听说长得好看的医学生都置顶了青橘校园

红色→要点，重点，需要理解掌握；

蓝色→主阳，主表，主热，主实；

第四章肝胆病证(下)

第七节中风

中经络

针灸治疗→[水沟内关三阴交极泉尺泽委中]

中脏腑

针灸治疗→[水沟百会内关]

一、概念

：是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌?斜，言语不利为主症的一类疾病，病轻者可无昏仆而仅见口舌?斜或伴及半身不遂等症状。

二、历史沿革

a.唐宋以前→“外风”[风邪]。

b.唐宋以后→金元时期→“内风”→张元素[热]；刘河间[心火暴盛]；李东垣[正气自虚]；朱丹溪[湿痰生热]。

c.王履·《医经溯洄集》→提出“真中”“类中”→“因于风者真中风，因于火、因于气、因于湿，类中风而非中风也”。

d.李中梓→将中风[中脏腑]分闭证/脱证。

e.叶天士→明确以“内风”立论。

f.王清任→后遗症病机“气虚血瘀”→创“补阳还五汤”。

三、病因病机

⑴.→

①积损正衰：

a.素体阴亏血虚→虚火内扰→炼液为痰→痰瘀阻络；

b.中年以后精气渐虚→肝肾阴虚于下→肝阳偏亢于上→肝风易动→化火生痰→痰瘀阻络；

c.素体形盛气衰→外风引动→痰瘀阻络→气血凝滞→发为偏枯卒中。

d.素体禀赋不足/久病体虚→气血亏虚→脉络空虚→风邪入中。

②情志失调：

a.平素忧郁恼怒→情志不畅→肝气不舒→郁而化火→炼液为痰→阻滞经络/蒙蔽神窍→发病。

b.长期精神紧张→阴精暗耗→炽火内燔→火盛灼津→炼液为痰→阻滞经络/蒙蔽神窍→发病。

*素体阳盛/心肝火旺之青壮年，亦有骤遇怫郁而阳亢化风，以致猝然发病者。

③劳欲过度：房劳过度，烦劳过度等。

④饮食不节：

a.平素嗜食甘肥醇酒→脾失健运→聚湿生痰→痰阻经络→阻滞经络/蒙蔽神窍→发病。

b.逸多劳少→形体肥胖→气虚而多湿多痰→痰湿内盛→阻滞经络/蒙蔽神窍→发病。

c.痰热生风，横窜经络→发病。

⑵.→阴阳失调，气血逆乱。

⑶.→在脑，与心、肝、脾、肾相关。[.64]

⑷.→风、火、痰、气、瘀。[.]

四、病证鉴别[中经络中脏腑]

相同点

不同点

中经络

中脏腑

均属中风。

中经络：半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障碍。较轻。

中脏腑：猝然昏倒，不省人事。较重。

五、治疗原则

①分清病期，兼顾标本缓急：

a.急性期→平肝息风、化痰祛瘀通络为主。[.中经络的治法7版]

b.闭证→息风清火，豁痰开窍，通腑泻热。[.中风中脏腑阳闭7版]

c.脱证→急宜救阴回阳固脱。

d.内闭外脱→醒神开窍与扶正固脱兼用。

e.恢复期及后遗症→虚实兼夹→扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风，化痰祛瘀与滋养肝肾、益气养血并用。

*本病病机为本虚标实，气血不足或肝肾阴虚，痰、火、气、血逆行，阻络闭窍，因此，补益气血、滋补肝肾、潜阳息风、豁痰祛瘀为主要原则。

②正确使用通下之法：

a.中风之中腑者→瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失灵者→通腑泄热。

b.中脏阳闭证→风阳痰火炽盛，内闭神机，有时因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力→配合通下之法，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。

正虚明显，元气欲脱者忌用。

六、转归预后

①头痛、眩晕与中风

头痛

眩晕

中风

病因

外感与内伤

内伤为主

内伤为主

临床表现

以疼痛为主

以昏眩为主

昏仆、半身不遂、不省人事、口舌歪斜

②中风的调护特点

高度重视中风的先兆症状，如中老年人，经常出现一过性头晕，肢麻肉瞤者，乃中风先兆，应及早治疗，以防中风的发生。密切观察病情变化，掌握疾病动态，重点观察神志、瞳神、气息、脉象等变化，并采取相应的救治措施。加强护理，防治褥疮、肺部感染、口腔感染、窒息及尿路感染等并发症。

中老年人应做适当的体育锻炼，使气机条畅，血脉畅通。此外，饮食宜清淡，保持大便通畅，戒烟酒，避免精神刺激，保持心情舒畅和情绪的稳定。

七、辨证论治

1.辨证要点

①辨病期。

②辨中经络与中脏腑→鉴别要点是有无神志障碍。

③中脏腑辨闭证与脱证。

④辨阳闭与阴闭→根据热象的有无而分。

⑤辨病势顺逆→由中脏腑向中经络转化，病势为顺。中脏腑重病，在急性期如神昏偏瘫，属顺境。呃逆频频，或突然神昏，四肢抽搐，或背腹骤然灼热，而四肢发凉，甚至手足厥逆，或见戴阳证及呕血证，均属病势逆转。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

[急性期][中经络]

风痰瘀阻

头晕头痛，手足麻木，突然发生口舌?斜，口角流涎，舌强语謇，半身不遂，或手足拘挛。舌苔薄白或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩或小滑。

息风化痰

活血通络

半夏白术天麻汤+桃仁红花煎

风阳上扰

常感眩晕头痛，耳鸣面赤，突然发生口舌?斜，语言謇涩，半身不遂。舌质红苔薄黄，脉弦细数或弦滑。

镇肝息风

育阴潜阳

天麻钩藤饮/镇肝息风汤

[中脏腑]→闭证

共见：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体偏瘫，拘急，抽搐。

阳闭

[.68]

[.]

兼见面红气粗，躁动不安。舌红苔黄，脉弦滑有力。

清肝息风

豁痰开窍

[.]

先服至宝丹/安宫牛黄丸，继用羚角钩藤汤

变证

附方

痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘者。

豁痰镇惊

猴枣散

腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚。

清热涤痰通腑

礞石滚痰丸

阴闭

兼见面白唇紫或黯，四肢不温，静而不烦。舌质暗淡，苔白腻滑，脉沉滑。

豁痰息风

辛温开窍

涤痰汤+

苏合香丸

[.70]

[中脏腑]→脱证

阴竭阳亡

突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒遗尿，汗出肢冷，舌萎缩，脉沉细微欲绝或浮大无根。

回阳救阴

益气固脱

[.71]

参附汤+

生脉散

[恢复期和后遗症期]

痰瘀阻络

口舌?斜，舌强语謇或失语，半身不遂。苔滑腻，舌紫暗或有瘀斑，脉弦滑或涩。

化痰祛瘀

活血通络

温胆汤

+四物汤

气虚络瘀

偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

益气养血

化瘀通络

补阳还五汤

[.]

肝肾亏虚

半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。

滋养肝肾

左归丸

+地黄饮子

*[.]中经络的治法：平肝息风，化痰通络。

*[.69]兼见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑数：清肝息风，辛凉开窍。

*[.]治疗中风，化痰通腑的代表方：星蒌承气汤。

*温胆汤：中风[恢复期—痰瘀阻络+四物汤]；耳鸣耳聋[痰火郁结]。

左归丸与右归丸的鉴别：左归丸滋阴补肾，填精益髓，治疗真阴不足证。右归丸温补肾阳，填精益髓，治疗肾阳不足，命门火衰证。

七、临证备要[新]

①结合辨病，掌握预后。

②正确使用通下之法。

③出血性中风可配凉血化瘀法。

④中风后遗口舌?斜的治法：多由风痰阻于经络所致，方用牵正散。

第八节瘿病

一、概念

：是由于情志内伤，饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起的以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。

二、历史沿革

a.《诸病源候论》，隋·巢元方，学术贡献：首次提出“瘿病”；病因主要是情志内伤及水土因素。《诸病源候论·瘿候》曰：“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”分血瘿、肉瘿、气瘿三种。

b.《圣济总录·瘿瘤门》，瘿病以山区发病较多，分为石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿五类。

c.《外科正宗》·明·陈实功：瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结。

d.《外科正宗·瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，采用的治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血消坚”，用海藻玉壶汤等方。

三、病因病机

⑴.→

①情志内伤：忿郁恼怒或忧愁思虑日久，肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成廮病。

②饮食及水土失宜：

a.饮食失调/居住在高山地区/水土失宜→脾胃的功能→脾失健运→聚而生痰→壅结颈前→廮病。

b.脏腑功能失调→影响气血的正常运行→气滞，痰凝，血瘀壅结颈前→廮病。

③其他因素：体质；情志；饮食等。

⑵.→气滞、痰凝、血瘀壅结颈前。

⑶.→肝、脾、心。[.]

四、治疗原则

总则：理气化痰、消瘿散结为基本治则。

a.瘿肿质地较硬及有结节者→配合活血化瘀。

b.火郁伤阴而表现阴虚火旺者→滋阴降火为主。

五、辨证论治

1.辨证要点

①辨在气与在血→肿块光滑，柔软，属气郁痰阻，在气分；肿块质地较硬，甚则坚硬，表面高低不平，属痰结血瘀，在血分。

②辨火旺与阴伤→即肝火旺盛及阴虚火旺之别。如见烦热，性情急躁易怒，眼球突出，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，两目干涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

气郁痰阻

颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情常随情志波动，苔薄白，脉弦。

理气舒郁

化痰消瘿

四海舒郁丸

痰结血瘀

颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消。舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

理气活血

化痰消瘿

海藻玉壶汤

肝火旺盛

[.]

颈前喉结两旁轻度或中度肿大，一般柔软光滑,性情急躁易怒，口苦，烦热易出汗，眼球突出，手指颤抖，面部烘热。舌质红苔薄黄，脉弦数。

清肝泻火

消瘿散结

栀子清肝汤+消瘰丸

变证附方

阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数。

二冬汤

+消瘰丸

心肝阴虚

颈前喉结两旁结块或大或小,质软，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干目眩，倦怠无力，舌质红，苔少或无苔，舌体颤动，脉弦细数。

滋阴降火

宁心柔肝

天王补心丹/一贯煎

六、临证备要[新]

①瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关，可参照本病辨证论治。

②不同阶段用药有所不同。瘿病早期眼突者，属肝火痰气凝结，治以化痰散结，清肝明目。后期眼突者，为脉络涩滞，瘀血内阻，治以活血散瘀，益气养阴。

③谨慎应用含碘药物，有毒药物。

第九节疟疾

一、概念

：是感受疟邪，邪伏半表半里，出入营卫之间，邪正交争，引起的以寒战、壮热、头痛、汗出、休作有时为临床特征的一类疾病。

二、治疗原则

基本原则：祛邪截疟，区别寒与热的偏盛进行处理。

温疟兼清；寒疟兼温；瘴疟宜解毒除瘴；劳疟则以扶正为主，佐以截疟；疟母→祛瘀化痰软坚。

三、辨证论治

证型

主症

治法

方剂加减

正疟

发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼔颔约30分钟，寒罢则内外皆热，高热，头痛面赤，口渴引饮。终则遍身汗出，热退身凉，每日或间一二日发作一次，寒热休作有时；舌红，苔薄白或黄腻；脉弦。

祛邪截疟

和解表里

柴胡截疟饮

/截疟七宝饮

温疟

热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤。舌红苔黄，或舌红干而无苔，脉弦数。

清热解表

和解祛邪

白虎加桂枝汤

/白虎加人参汤

寒疟

寒多热少，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，苔白腻，脉弦。

和解表里

温阳达邪

柴胡桂枝干姜汤+截疟七宝饮

[.71]

瘴疟

热瘴

热甚寒微，或壮热不寒，头痛剧烈，抽搐，肢体烦痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚则神昏谵语。舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

解毒除瘴

清热保津

清瘴汤

变证附方

神昏痉厥，高热不退者

清心开窍

紫雪丹

冷瘴

寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹痛腹泻，甚则形寒肢冷，经脉拘急，嗜睡不语，神志昏蒙，苔白厚腻，脉弦

解毒除瘴

芳化湿浊

加味不换金

正气散

变证附方

嗜睡昏蒙者

芳香开窍

苏合香丸

呕吐较甚者

辟秽和中止呕

玉枢丹

劳疟

疟疾迁延日久，每欲劳累易发，发时寒热较轻，面色苍白或萎黄，倦怠乏力，纳少自汗。舌质淡，脉细弱

益气养血

扶正祛邪

何人饮

——内容来自《中综知要》——

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