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导语患者男性，53岁，持续腹痛23小时。病例介绍持续腹痛23小时。入院前一日14:00时出现腹痛，脐周为主，持续性闷痛，腹痛程度较轻尚可忍受，不伴腹胀、胸痛、胸闷等不适。下午至夜间大便2次，量不多，成形，无便血及黑便，大便后腹痛稍有减轻。夜间无明显诱因腹痛程度加重，位置同前，伴大汗、恶心。无呕吐、腹胀，无发热、头痛、胸痛，未再解大便，有排气。高血压1年，血压最高达/mmHg，未服用降压药，平时间断测血压～/80～90mmHg。糖尿病12年。十余年前曾行双下肢静脉曲张手术。生命体征：T36.5℃，BP/85mmHg，HR70次/分。一般情况：急性病容，自主体位，头面部多汗。肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心：心界不大，心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹：腹平，全腹压痛，脐周明显，无肌紧张及反跳痛。肝脾未触及，Murphy氏征（-），麦氏点无压痛，无移动性浊音，肠鸣音4~6次/分。四肢：双下肢可见陈旧性手术瘢痕，双下肢无浮肿。血常规：白细胞和中性粒细胞轻度升高。尿常规：尿糖和尿酮体均升高。生化检查：转氨酶、肌酐、淀粉酶、脂肪酶正常；血糖明显升高，为16.99mmol/L；血脂基本正常。动脉血气：基本正常。心电图（腹痛持续存在）：窦性心律，心率84bpm，V2～5导联ST段压低，T波高尖。心肌酶检查：肌红蛋白、CK-MB、cTnI轻度升高。腹部超声：肝脏血管瘤、胆囊壁息肉样病变，附壁结石不除外，肝外胆管、胰腺均未见异常，阑尾区未见异常。立位腹平片：腹部可见少许肠管积气，未见明显气液平面。初步诊断1、腹痛原因待查，首先考虑急性冠脉综合征，急性胰腺炎、急性阑尾炎不除外；2、高血压3级；3、2型糖尿病；4、糖尿病酮症；5、下肢静脉曲张术后。鉴别诊断（一）急性冠脉综合征？冠心病危险因素：男性，年龄＞55岁，高血压，糖尿病；ECG：前壁导联ST段压低；心肌标志物：cTnI（+）。因此，急性冠脉综合征可能性大。（二）急性胰腺炎？无暴饮暴食、大量饮酒等诱因，无胆道结石病史；淀粉酶、脂肪酶（-），腹部超声胰腺未见明显异常，因此急性胰腺炎的诊断目前证据不充分，尚需观察来排除该诊断。（三）急性阑尾炎？无典型转移性右下腹痛症状，麦氏点压痛（-）；腹部超声阑尾区未见明显异常。同样急性阑尾炎的诊断目前证据不充分，尚需观察，进一步除外该诊断。诊疗过程 （一）冠脉造影 考虑该患者腹痛持续存在，并间断加重，急性冠脉综合征诊断可能性很大，GRACE评分显示该患者为中危级别，行冠脉造影。冠脉造影结果显示前降支、回旋支、右回旋冠状动脉包括左主干均未见明显狭窄。 （二）动态观察1、后续心电图改变：V2～5导联ST段逐渐回落至等电位线。2、心肌标志物变化：在入院第二天，肌钙蛋白达到最高值0.69ng/ml，然后逐渐下降，回归正常，BNP轻度升高。3、超声心动：间隔轻度的增厚，射血分数基本正常，室壁运动未见异常，未见心包积液及瓣膜返流。（三）治疗措施到目前为止，该患者心肌损伤诊断成立，急性冠脉综合征的诊断不成立，因此未予抗血小板、抗凝的治疗，给硝苯地平控释片降压治疗，阿托伐他汀口服调脂治疗。由于患者腹痛的原因尚未明确，因此暂时给予禁食水，静脉营养，留置胃管胃肠减压，间断的灌肠治疗，对症支持治疗。同时患者存在糖尿病、糖尿病酮症，因此给患者降糖、补液、消酮体的治疗。医生思考腹痛、心肌损伤同时存在，作何思考？心血管方面：监测血压~/80~90mmHg。血压间断升至~/90~mmHg（多在腹痛加重时）。患者无胸痛、胸闷等不适，ECG、cTnI恢复正常。腹部：腹痛为患者唯一主诉。持续腹痛，脐周为主，平躺稍减轻，活动后加重。排气、排便后腹痛稍有减轻。患者自行进食、水后腹痛、腹胀无加重。查体仍为脐周轻压痛。诊疗过程（四）探究1、腹部CT平扫、B超未提示异常。CT平扫检查：右肾下极腹膜后主动脉前方实性占位。一般考虑为：腹主动脉瘤、异位嗜铬细胞瘤或者神经源性的肿瘤。2、腹部CTA示腹主动脉与肠系膜下动脉起始部右前方软组织肿块，考虑肿瘤性病变，与下腔静脉及腹主动脉界限不清。该软组织肿块没有分界，可除外腹主动脉瘤，神经外科复诊之后不考虑神经源性肿瘤，请泌尿外科以及普通外科会诊之后，考虑嗜铬细胞瘤可能性更大，转到普通外科继续治疗。入院后7日抽血检查：儿茶酚胺结果显示肾上腺素升高，去甲肾上腺素明显升高。奥曲肽显像：生长抑素受体表达，性质待定。（五）手术经内科外科会诊后决定，进行手术切除腹膜后的肿物，因为该患者具备以下的手术指征：1、患者的临床资料不除外异位嗜铬细胞瘤；2、若该患者腹膜后的占位为肾上腺外副节瘤，恶性程度较高，对患者的危害较大；3、患者腹膜后的较大肿物，有必要开腹探查明确其性质；4、患者及家属积极要求手术。手术切除腹膜后肿物，术中看到肿瘤位于第三腰椎体前方，大小约3*5cm，质韧，后壁紧贴腹主动脉、下腔静脉、前壁有肠系膜下动脉紧密覆盖，与周围组织尚存界限。术中患者血压一过性升高至/90mmHg。病理结果显示符合肾上腺外副神经节瘤，而且伴广泛缺血坏死。出院诊断1、肾上腺外副神经节瘤、心肌损伤、高血压； 2、2型糖尿病；3、糖尿病酮症；4、下肢静脉曲张术后。作者：毛毛；来源：华医网赞赏 |
