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结胸证 结胸证是指胸腔下部腹腔上部的炎症渗出性改变所形成的胸腹腔感染综合征。 大结胸证，小结胸证，热实结胸证，寒实结胸证，痰热结胸证，大陷胸汤证，大陷胸丸证，小陷胸汤证。 胸腹腔感染综合征，具体包括：急性胸膜炎、慢性胸膜炎、干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、化脓性胸膜炎、肺下部的渗出性炎症、心包炎、上腹部渗出性腹膜炎等。 大结胸证 大结胸证，热实结胸证，大陷胸汤证。 1)疼痛：心下痛，从心下至少腹硬满而痛。 2)发热：日脯所小有潮热，即15时-17时发热。 3)不大便：五六日。 4)腹诊：从心下至少腹硬满而痛不可近，拒按，按之石硬。 5)舌象：舌上燥而渴，舌质老黄，苔黄厚腻。 6)脉象：寸脉浮、关脉沉，沉紧有力或浮滑，关脉明显。 7)其他：短气、躁烦、心中懊憹、恶心呕吐、躁扰不宁等。 1、与藏结相鉴别： 按之痛与不痛是首要鉴别点。按照西医观点，对一个包块或者在病变部位进行按诊，有压痛的首先考虑炎症无压痛的首先考虑肿瘤。 参考其他临床表现，如有发热，烦躁不安，剧烈疼痛，不大便，饮食减少等表现，判断炎症可能性大；如果无压痛病人不发热，饮食如故，但病人的脉象和舌苔表现出机体处于全身虚弱和寒凝聚结的状态，不仅考虑是肿瘤，而且考虑可能是恶性肿瘤的藏结。 2、与小结胸证相鉴别： 小结胸证又称小陷胸汤证，痰热结胸证。临床表现：心下硬满，上不及胸，下不达腹，按之则痛，不按不痛，脉象浮滑，舌苔淡黄等。痰热互结，停在心下而成。因病位正在心下，部位较为局限，病情较轻，故名“小结胸证”。大、小结胸证的病位都是在膈的上下，大结胸证偏重于膈下，小结胸证偏重于膈上；其病性都是炎症感染，但是病机完全不同。大结胸证的病机是大量的炎性渗出物聚积于胸、腹腔；小结胸证的病机是炎症感染或病变存在于胸腔器官内。 所以其临床表现完全不同：小结胸病的疼痛也可以在心下（属于反射痛），但疼痛的程度比较轻；按之则痛，不按则不痛，没有腹膜刺激症；病情没有大结胸证那么严重、那么紧急。西医认为，急性腹膜炎应当与某些胸腔急性疾病鉴别，如急性肺炎，急性胸膜炎，心肌梗塞，心包炎等这些疾病所产生的疼痛可以反射到上腹部，引起上腹部正中区疼痛，类似于急性腹膜炎。其鉴别要点是急性腹膜炎具有腹膜刺激症及腹腔脏器、器官感染的特异性临床表现；而胸腔急性疾病没有腹膜刺激症及腹腔脏器、器官感染的特异性临床表现。由此可见，大、小结胸证的鉴别要点与急性腹膜炎、某些胸腔急性疾病之间的鉴别要点完全一样。 由于以上的临床特点，有人把小陷胸汤归入泻心汤类，小陷胸汤与泻心汤类既有相同的地方又有区别，相同之处是它们都属于内科急腹症，不同之处是小结胸证的病变部位偏重在胸腔器官的感染，泻心汤痞证偏重于消化道感染。 3、与阳明腑实证相鉴别： 阳明腑实证，用大承气汤治疗，伤寒学家明确指出“大承气专主肠中燥屎，大陷胸并主心下水食”，说明大承气汤证的病变部位在肠内，热实结胸证的部位在心下，有在胃肠之外的含义，这种认识与西医对腹膜炎的认识（感染位于胃肠之外的腹膜腔内）和肠梗阻的认识（肠梗阻后感染位于肠道内）是一致的。 4、与大柴胡汤证相鉴别： 从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰炎，急性胆囊炎已属常规治疗。具体鉴别要点请参考西医鉴别诊断中的第4条。 5、与热入血室相鉴别： “热入血室，如结胸状”，热入血室应当与大结胸证鉴别，鉴别要点是：热入血室与经水适来适断有关，而结胸证与经水无关；热入血室的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部、疼痛不甚剧烈，没有结胸证“按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，不可近”的表现。具体鉴别要点请参考西医鉴别诊断中的第5条。 6、与太阳蓄血证相鉴别： 太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。具体鉴别要点请参考西医鉴别诊断中的第6条。 7、与悬饮证相鉴别 悬饮证为水邪结聚于胸胁之间，其临床表现不仅有心下痞硬满，更有转侧动身，或咳嗽、呼吸、说话等都可以牵引胸胁疼痛，即所谓“引胁下痛”。悬饮证实为炎症渗出液（非脓性）或漏出液聚积于第三体腔（胸腔积液、腹腔积液、肾性水肿等），当以大结胸证为参考系时，悬饮证的热象不明显。 8、与痞证相鉴别 大结胸证为水热互结于胸膈，其临床表现为心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬痛，手不可近，伴潮热、烦渴、舌苔黄燥等热象；痞证为寒热互结，阻塞于中焦，其临床表现以心下痞，按之柔软为特点。痞证与现代医学的胃肠道内急性感染如急性胃肠炎、痢疾等相一致。 痞证下利为炎症渗出物在肠道内形成并排出体外；大结胸证为化脓性渗出物聚集在腹腔并有胸腔反应性渗出。 9、与寒实结胸证相鉴别 寒实结胸证是寒与水结于胸中，热实结胸证是水热互结于心下、胸胁。寒实结胸证的“寒”是与热实结胸证的“热”相对而言的，寒实结胸证是以热实结胸证为参考的，寒实结胸证也会有热象，只是比热实结胸证轻而已。寒实结胸证应以慢性炎性渗出液为重点，慢性炎症性胸腔积液等。 1、急性腹膜炎 定位：热实结胸证的病位是以胃脘为主，波及胸膈。“客气动膈”，意思是感染波及到膈以及膈的临近器官，即胸腔的下部器官和腹腔的上部器官，包括膈下的肝、胆、胰、胃及十二指肠，大、小网膜等，膈上的肺、胸腔、心包腔、纵隔等的下部，以及膈肌、膈腹膜、膈胸膜。现代医学认为，腹膜壁层神经来源于肋间神经及腰神经，属于体神经系统，故触痛敏感性强，疼痛定位准确，受到炎症刺激后引起腹壁肌肉紧张，而且腹部压痛和腹肌紧张的范围与急性腹膜炎的范围是一致的，比病人指出的腹痛部位和范围更能代表急性腹膜炎的部位和范围。 热实结胸证具有上、下腹部固定的压痛点，疼痛的程度比较剧烈，定位明确等特点，所以其病位在胸腹腔。 定性：热实结胸证的病变性质根据以上临床表现的描述，可以看出热实结胸证的腹痛是病人可以定位的腹痛，病人能够定位的腹痛，病变来自腹壁腹膜，有这种腹痛时，大致有急性腹膜炎，如果同时还有前腹壁压痛和腹肌紧张，则急性腹膜炎的诊断应能成立。“心下痛；按之痛；心下因硬；从心下至少腹硬满而痛不可近者；心下痛按之石硬者”等描述充分说明热实结胸证与急性腹膜炎是一致的。 “伤寒六七日，结胸热实；日脯所小有潮热”等描述说明有发热，这也是急性腹膜炎的基本症状，发热的时间、程度、热型随病因、病情而异。由于腹膜受到刺激胃肠功能紊乱出现恶心呕吐，烦躁不安，胸腹不适、心中懊憹等表现。由于炎症刺激肠腹膜，引起肠麻痹，肠梗阻，所以出现数日不大便。由于大量炎性渗出物聚积于腹腔，引起水电解质紊乱，所以出现口渴，口舌干燥。由于发热及胸腹腔积液压迫肺，所以出现呼吸急促、气短等表现。这些都是急性腹膜炎的典型临床表现。 病因病理：“客气动膈”、“胸胃俱病”与膈上、下感染状态的关系，中医对膈的认识与西医对膈的认识基本是一致的，中医认为膈下是“胃”，西医则知膈下有肝、胆、胰、脾、胃及十二指肠等。急性腹膜炎分原发性及继发性，继发性多见，其主要原因是阑尾炎穿孔、胃及十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道透壁性感染及穿孔、肝脓肿破裂、肠伤寒穿孔等。 一者这些器官大多紧连膈下，二者膈腹膜下层有丰富的淋巴网，易于把感染引导至膈下间隙，引起膈下间隙感染。膈下间隙感染约2/3的病例经治疗后炎症可吸收，1/3的病人则发展为局限性脓肿。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反应，此时可出现咳嗽、气促、胸痛等症状。据有关资料分析，胸部症状突出者占45%，腹部症状明显者约40%，X光透视及拍片可有胸腔积液、胸膜反应及肺下部浸润等。当膈下脓肿穿破膈肌时，首先引起胸腔浆液渗出性炎症，继而形成脓胸。有时由于脓肿的穿破扩散，膈上、膈下，肝内、肝外可以同时有脓肿存在。膈下脓肿和脓胸、肝脓肿的鉴别有时较为困难。所以膈下、上感染有着密切的关系，在古代没有抗菌素及腹部外科手术，以上病理状态比现代更多、更严重，所以古代医学家提出“客气动膈”、“胸胃俱病，乃成结胸”实际上是把膈上、膈下的感染状态作为一个病理单元，称之为热实结胸证。 “病发于阳而反下之，热入因作结胸……所以成结胸者下之太早故也”。这是因为阑尾炎、胃及十二指肠溃疡、胆胰系统感染在透壁之前及穿孔之前，都会有局部腹膜炎症反应及腹痛加重或发热等属于阳证的临床表现，现代医学原则在腹痛原因确定之前禁用导泻，以免促发穿孔引起急性腹膜炎，这与热实结胸证的成因：“病发于阳……下之太早”相一致。 2、急性腹膜炎与内科急腹痛相鉴别 西医认为，急性腹膜炎首先要与内科急腹痛如心包炎、胸膜炎、肺炎等胸腔内感染病，急性胃肠炎、痢疾等急性消化道感染相鉴别，鉴别的要点是内科急腹痛没有腹膜刺激征，按之柔软，没有肌紧张感，压痛无或不显著，这与《伤寒论》中按之濡者为痞，按之石硬为结胸相一致，具体详见中医鉴别诊断第8条。 3、急性腹膜炎与肠梗阻相鉴别 肠梗阻的病变部位在肠内，肠梗阻后感染位于肠道内，急性腹膜炎的部位在“心下”，有在胃肠之外的含义，即感染位于胃肠之外的腹膜腔内。 4、急性腹膜炎与胆、胰急性感染相鉴别 急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎当感染透出包膜或穿孔时都会引起局限性或弥漫性腹膜炎，这时符合热实结胸证，而当感染未透壁时，必须和急性腹膜炎相鉴别，鉴别的要点是： 胆、胰急性感染疼痛的位置以胸胁为主可向背部、肩部放射，有剧烈的频繁的呕吐或腹泻，压痛部位与胆胰位置相近，腹膜刺激征无或很局限（心中痞硬、呕吐下利），而急性腹膜炎则腹肌紧张明显，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛等。从临床表现胆、胰急性感染与大柴胡汤证一致，现代用大柴胡汤治疗急性胰腺炎，急性胆囊炎已属常规治疗。同时，也解释了热实结胸证与黄疸之间的关系，如条所述若不结胸……小便不利，身必发黄。”这是因为10%的急性胰腺炎，10%的急性非结石性胆囊炎，1/3的急性结石性胆囊炎出现黄疸，这些黄疸都伴有腹痛、发热等，与热实结胸证相似，所以当排除了结胸证之后（即没有发生急性腹膜炎），有些病人就会出现黄疸，这些黄疸与大柴胡汤证（急性胆、胰感染）有一定的关系。 5、急性腹膜炎与急性盆腔炎相鉴别 妇女经期感染急性盆腔炎，与月经有关，而急性腹膜炎与月经无关。急性盆腔炎的腹痛是在下腹部或两侧下腹部、胸胁部，疼痛不甚剧烈，没有结胸证“按之石硬，从心下至少腹硬满而痛，不可近”的表现。 6、急性腹膜炎与盆腔脓肿相鉴别 盆腔脓肿其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬、满、急结一致。当脓肿穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃“下血愈”的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会引起急性腹膜炎。说明急性腹膜炎与盆腔脓肿有着互相演变的关系，同时需要鉴别。 内科保守治疗的主方：大陷胸汤。大陷胸汤可将胸、腹腔的炎性渗出液及毒素迅速排出体外，为消除胸、腹腔炎症，促使炎症局限化提供有利条件。 尤虎整理继承创新 赞赏 人赞赏 |
