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一、患者信息及影像 患者：女性，10Y2M。 主诉:因腹痛1天入院。 现病史：腹痛1天，右下腹为主，不剧，能忍，伴发热，最高体温38.6℃，无呕吐，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，大便解。神清，精神可，生命体征平稳，心脏听诊未及杂音，双肺呼吸音清，未及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，右下腹包块可及，质中，触痛，边界尚清。 既往史：既往一般状态健康。无手术史、输血史；无食物、药物过敏史。 实验室检查：血常规：白细胞计数16.3×10^9/L，淋巴细胞3.9%，中性粒细胞92.6%，CRP6.42mg/L。甲胎蛋白、癌胚抗原及人绒毛膜促性腺激素均阴性。 超声：B超：盆腔低回声包块，来源于右侧卵巢首先考虑，盆腔积液。 CT/MRI扫描：腹部CT检查：检查设备为SiemensSomatomEmotion16排单源螺旋CT，患者采取仰卧位，扫描范围自肋膈角至耻骨联合水平以下，常规扫描层厚5mm，层间距5mm，KV，mA，矩阵×。增强扫描：自肘静脉以2ml/s流率，经高压注射器团注非离子型碘对比剂80ml，于注射后30s、s分别行动脉期、静脉期增强扫描；然后在工作站利用相应的软件技术行矢状位图像重组后处理以更好显示肿块与邻近器官的关系。观察图像：腹部软组织窗宽为Hu，窗位为60Hu。如图（1）。 二、病例问答挑战 问题一医看 答案解读：ADE 解析：该病例CT平扫及增强显示病变位于膀胱、直肠间，类圆形，浅分叶，呈稍高密度，轻度强化，内部见未强化更低密度灶，矢状位显示子宫及阴道壁完整，呈受压改变。因此A、D、E正确。 问题二该病例在CT检查基础上，再行下列哪项检查和技术更能提供定位、定性诊断信息？（单选）A腹部平片 B腹部DSA检查 C腹部MRI平扫 DB超检查 E核素扫描 答案解读：C 解析：该患者在行CT检查后，宜进行MRI检查，以观察附件结构，确定肿块来源，检查设备为采用simensAvanto1.5T超导型MR仪，行MR冠状面和横断面平扫，包括T2WI冠状面稳态进动快速成像（TrueFisp）（TR=3.91ms,TE=1.96ms，翻转角=75°，层厚=5mm，间隔=1.5mm）；横断面T1WI（TR=ms，TE=2.43ms，翻转角=15°，层厚=4.5mm，间隔=1.4mm）；矢状面脂肪抑制T2WI（TR=ms，TE=ms，翻转角=°，层厚=4.5mm,间隔=1.4mm）。扫描范围从肝下缘至耻骨联合水平。所有序列患儿均采用呼吸导航扫描。如图2 问题三根据以上临床资料与MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选） A卵巢内胚窦瘤 B卵巢幼年性颗粒细胞瘤 C卵巢出血、坏死 D卵巢畸胎瘤 答案解读：C 解析： 手术过程 麻醉成功后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾，取右侧经腹直肌纵形切口，长约10cm，逐层进腹，盆腔内有中量淡血性液体，予吸引器吸尽，探查盆腔，见右侧卵巢肿胀，色紫暗，大小约10cm×8cm×5cm，内部有出血，右侧卵巢及输卵管扭转度，表面与大网膜有粘连，分离粘连，探查子宫及左侧卵巢无异常，4#丝线及3-0吸收线缝扎加结扎处理右侧卵巢圆韧带，完整切除右侧卵巢并输卵管，切除局部粘连炎症的大网膜，右下腹置盆腔引流，以稀释PVP-I液反复冲洗盆腔后注入抗粘连剂（粘连平2支），检查无活动性出血，2-0及5-0吸收线逐层关腹，缝合皮肤，切口创必复覆盖，术毕。 病理所见 灰红结状肿物一枚，大小10X7X5CM，镜下肿块广泛出血、水肿伴坏死，经多处取材，未发现肿瘤性成分，另见输卵管组织，局部充血、水肿，网膜组织镜下见纤维脂肪组织伴充血水肿(图3~4)。 病理诊断 1、（卵巢）淤血、坏死。 2、（右）输卵管慢性炎。 3、（网膜）纤维脂肪组织伴充血、水肿。 三、诊断分析思路 本病例影像学表现提示的诊断线索CT平扫及增强示盆腔内类圆形稍高密度肿块，大小约为10cm×7cm，边界清楚，密度不均匀，软组织成分CT值约为58HU，肿块位于膀胱直肠间；增强扫描肿块轻度强化，动脉期CT值约61HU，静脉期约为63HU,其内见未强化低密度区，单纯CT检查难以做出正确诊断，MRI检查有一定特征，MRI示稍短T1稍短T2信号肿块，其内见大片状长T2信号及散在多发卵泡样结构。依据CT及MRI表现，结合患者年龄及病史，该病例术前应考虑卵巢出血、坏死。 本病例的读片思路（１）发现病变与认证 本病例CT平扫及增强易于发现盆腔肿块，肿块呈稍高密度，增强扫描呈轻度强化；但MRI检查十分必要，一是易于显示肿瘤与附件的关系，二是有助于判定病灶信号特点。本病例的CT基本征象为类圆形、浅分叶、边缘清楚，稍高密度（含有片状低密度灶）、轻度强化，MRI征象有一定特征，肿块内见散在多发小囊性信号，提示卵泡可能，肿块可能为出血、坏死的卵巢。 （２）定位诊断 本例位于直肠膀胱间，边缘清楚，来源于附件的可能大。 （３）定性诊断 本病例为10Y女孩，因腹痛1天来诊。结合本例的CT基本征象为类圆形、边缘清，稍高密度、肿块轻度不均匀强化，MRI显示含类卵泡样结构，该病例术前应考虑卵巢出血、坏死可能。 四、诊断与鉴别诊断 诊断要点本例的特点为10Y女孩，因腹痛来诊。CT平扫示盆腔类圆形稍高密度肿块，密度不均匀，边界清，增强扫描肿块呈轻度不均匀强化，MRI有一定特征，显示肿块含卵泡样结构。依据CT及MRI表现，结合患者年龄及病史，该病例术前应考虑为卵巢淤血可能。 鉴别诊断（1）卵巢幼年性颗粒细胞瘤 颗粒细胞瘤表现为多囊性肿块，囊腔大小不一，囊壁光滑，且囊内常伴有出血，增强扫描实性成分中度强化，临床上一般以性早熟就诊，实验室检查雌激素水平增高。（如图5） （2）畸胎瘤 主要见于青春期女性，肿瘤位于膀胱上方，常偏向一侧，成熟畸胎瘤含有脂肪、钙化、液体及软组织成分，但各种成分比例个体差异较大。（如图6） （3）内胚窦瘤 又称卵黄囊瘤，是一种高度恶性的生殖细胞肿瘤，腹盆腔肿块和腹痛是最常见的临床表现。实验室检查，血AFP明显升高[14]。CT常为低密度囊实性肿块，并以囊性成分居多，可伴出血坏死而导致密度或信号不均匀，增强后，肿瘤实性成分明显强化，并延迟强化，瘤体内部肿瘤血管丰富（如图7~8） 病例供稿：医院周海春 专家点评该病例最终病理诊断：“（卵巢）淤血、坏死”。回顾本例临床与影像表现，应考虑到本病可能。但需要与畸胎瘤、幼年性颗粒细胞瘤及内胚窦瘤鉴别。 卵巢扭转可发生于任何年龄。患者出现急性下腹痛，伴恶心、呕吐和白细胞增多。卵巢血管蒂完全或部分旋转引起卵巢和输卵管扭转，导致淋巴、静脉和动脉血流阻断，引起卵巢实质充血甚至出血梗死。CT和MRI显示卵巢明显增大，内部可见多发囊性结构为扩张的卵泡，增强扫描，部分卵巢可出现强化，发生坏死时则无强化。 医看 参考文献： [1]CHAMAAMT,BERNEYJ.Anterior-sacralmeningocele;valueofmagneticresonanceimagingandabdominalsonography.Acasereport[J].ActaNeurochir(Wien),,(3-4):-7. [2]KOCAOGLUM,FRUSHDP.Pediatricpresacralmasses[J].Radiographics,,26(3):-57. [3]ECKEI,PETRYF,ROSENBERGERA,etal.Antitumoreffectsofa白癜风医院杭州哪家好治癜风比较出名的医院 |
