以为是肿瘤结果却是宫外孕？宫外孕手术后为什么还要继续用药呢？

最近碰到几个宫外孕的病人，都不太一样，有的做了手术，有的用了药，有的自己就好了。

虽然宫外孕是妇科最常见的疾病之一，严重者会危及生命。只要女性出现腹痛，医生都会高度警惕是不是宫外孕，但由于宫外孕的类型很多，病情不一，有时也容易误诊。

什么是宫外孕？

精子和卵子相遇后（受精），要经过“漫长”的旅程（输卵管），走到安全的住所（宫腔）生活下来，才能发育成正常的胚胎。

只要受精卵种植在宫腔以外，都称为“宫外孕”，专业术语称为“异位妊娠”，最常见部位就是输卵管，输卵管分为间质部、峡部、壶腹部、伞端四个部分，这几个地方都有可能成为受精卵种植的地方。

宫外孕常见部位

输卵管壶腹部最宽，也是受精卵最常见的部位，约占78%；其次是峡部、伞部、间质部；

除输卵管外，受精卵还可能种植在卵巢、宫颈、阔韧带、前次剖宫产瘢痕处，甚至腹腔；

还有一种情况，宫内宫外同时存在，就像一对双胞胎，一个“住”在宫腔，一个“住”在宫外，多见于用了促排卵药物以及辅助生殖技术受孕的。

宫外孕症状

1、典型的症状：

停经：需要注意的是，宫外孕多数合并有阴道出血，所以有些人会误以为是来月经了，认为自己没有停经；

腹痛：胚胎越长越大，就会出现一侧腹部（种植部位）胀痛，如果破裂或者流产，就会表现为撕裂样疼痛；

阴道出血：胚胎虽然没有种植在宫腔内，但受激素的影响，子宫内膜会有蜕膜样改变，60-80%的会出现蜕膜脱落而表现为出血，但一般量少于正常月经量，个别跟月经量差不多。

注意：并不是所有的宫外孕都会有上述典型的表现，需要根据血HCG（绒毛膜促性腺激素）和B超，甚至腹腔镜探查才能明确诊断。

2、腹痛（宫外孕破裂/流产）发生的时间与种植部位有关：

输卵管壶腹部或者伞端妊娠多数在怀孕8-12周发生流产；

输卵管峡部较窄，发生在这个部位的宫外孕多数在怀孕6周发生破裂；

输卵管间质部是潜行于子宫壁内的部分，官腔虽然最窄，但是周围的肌肉层很厚，所以发生在这个部位的宫外孕常常在破裂时间比较晚，在怀孕12-16周，一旦破裂，就跟子宫破裂一样，症状很重，出血很多，短时间内就会出现休克，危及生命。

案例：以为得了肿瘤了，居然是宫外孕

30岁的王某产后3个多月，恶露总是不干净：

到医院做了检查，B超提示盆腔有一个大包块，而且还有血流：

产前没有这个包块，短时间内长出来的，加上B超下的特点特别符合恶性肿瘤：形态不规则、轮廓模糊、边界不清、内回声强弱不一，彩色多普勒还可见到血流信号。所以高度怀疑是恶性肿瘤。做了腹腔镜手术：

手术中发现这个包块其实就是宫外孕形成的包块，术后病理也证实就是输卵管妊娠。仔细追问病史，王某在产后1个月的时候有过性生活，她认为产后没来月经不可能怀孕，也没有避孕，当初看病的时候，医生问她有没有同房，她觉得不好意思，就没说。

王某是宫外孕，却从来没有出现过腹痛，血HCG（绒毛膜促性腺激素）的值也不高，只有几十，加上她否认性生活，临床上很容易误诊漏诊。

这种宫外孕称为“陈旧性宫外孕”。

输卵管妊娠破裂或流产后，破口处或者伞端会有出血，如果出血量少，病人不会有明显的腹痛症状，但这种出血会反复出现，长期下去就会形成血块，包裹在胚胎周围，形成一个不规则的包块，时间长了，这个包块会和周围的组织比如大网膜、子宫、肠管粘连。所以，B超就会看到一个形态不规则，边界不清楚的包块。

这种情况就称为“陈旧性异位妊娠（宫外孕）”，很容易被误诊为卵巢肿瘤或者盆腔炎。

要注意：

腹痛、贫血不一定所有病人都有，比如我前面提到的王某，没有腹痛，也没有贫血；

阴道不规则出血多数病人都有；

盆腔包块每个病人都有。

所以，陈旧性宫外孕因为症状不典型，很容易漏诊误诊，有些包块持续存在多年，钙化成为石胎，就像下面这个哥伦比亚的82岁老人：

王某的故事提醒大家：出现不规则阴道出血，只要有性生活，就要排除妊娠可能；产后未来月经不代表不会排卵，只要有性生活就要做好避孕。

很多的宫外孕一旦发生破裂或者流产，就会出现腹腔内出血，出血如果没有及时止住，就会危及生命，所以一旦妊娠，医院排除宫外孕可能。

宫外孕治疗

1、保守性手术：取胚术

疼痛轻、出血少、无破裂或破口小、血HCG不能太高，异位妊娠包块直径小于4.0cm，有生育要求、一侧输卵管切除或输卵管堵塞、输卵管管壁无严重粘连者。

案例：宫外孕做了手术，为什么还要用药？

30多岁的李某2年前因“宫外孕”切除了左侧输卵管，这次又怀孕了，不幸的是依然是宫外孕，这次胚胎种植在右侧输卵管，如果切除右侧输卵管，意味着李某只能依靠辅助生殖技术(试管婴儿）受孕了。

根据她的具体情况和强烈要求保留输卵管的意愿，医生给她做了腹腔镜下的保守手术：

这种手术专业术语称为“输卵管开窗取胚术”。术后第1天，抽血复查了血HCG（人绒毛膜促性腺激素）：

根据检查结果，医生告诉李某，她还需要药物治疗：

这种药物就是“甲氨蝶呤（MTX）”，是叶酸拮抗剂，是治疗妊娠滋养细胞疾病的经典用药，年首次用于治疗异位妊娠（宫外孕）。李某觉得很奇怪，为什么做了手术，还需要用药治疗。医生告诉李某术后复查的血HCG结果提示她是“持续性宫外孕”，又叫“持续性异位妊娠”，所以需要药物治疗，并且需要监测血HCG的变化，如果药物效果不好，还有可能需要再次手术。

输卵管妊娠行保守性手术后，也就是李某做的这种保留输卵管的手术，残余的滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠，发生率约为3.9-11.0%。

如果手术后血HCG没有下降，反而上升了，或者手术后第1天血HCG水平没有下降到手术前的50%以下，又或者手术后12天没有下降到手术前的10%以下，就可以诊断为“持续性异位妊娠”。

为什么会发生呢？保守性手术是把输卵管切开，把胚胎组织取出来，如果胚胎组织（滋养细胞）与输卵管种植面很难区分，在清除胚胎组织过程中，剥离困难，就有可能残留部分滋养细胞，这些残留的滋养细胞有活性的话，还会继续生长。

如果手术前血HCG水平过高，或者上升速度快，又或者宫外孕的包块过大，都会增加持续性宫外孕的风险，所以保留输卵管的保守手术不是人人都适合，需要慎重选择。

只要是做保留输卵管的保守性手术，都有发生持续性宫外孕的风险，所以手术后需要密切监测血HCG水平，每周复查一次，直至正常。

综上，宫外孕行保留输卵管保守性手术之后，可不是万事大吉了，还需要遵医嘱监测血HCG的变化，只有正常了才能彻底放心。

2、根治性手术：切除输卵管

血压脉搏已经不平稳了（血压下降、脉搏增快）或者已经有腹腔内出血；

胚胎可以看到胎心，包块较大，超过4cm。

疼痛轻、出血少、无破裂、血HCG小于mIU/ml，宫外孕包块直径小于4.0cm者。

疼痛轻、出血少、无破裂、血HCG小于mIU/ml，宫外孕包块直径小于3.0cm，有随诊条件者。

综上，宫外孕可以发生在不同的部位，也不一定每个人都会有典型的停经、腹痛、阴道出血症状，而且由于部位不同，出现腹痛的时间也就不同，所以，一旦有停经，或者有不正常的阴道出血，有性生活史，第一步需要排除是否妊娠，一旦确诊妊娠，应在孕6-8周行B超检查排除宫外孕

ZhouLing

玲珑画语，授权转载

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直播时间：年6月13日19:00

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