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功能性慢性腹痛是一种功能性胃肠病(FGID)，多见于儿童和青少年，常因心理和生理因素相互作用于脑一肠轴而引起的多因素疾病。临床上很多器质性疾病可以慢性腹痛为主要表现，但大多数情况下，慢性腹痛是功能性的，无解剖、代谢异常或感染、炎症和肿瘤因素。而且，慢性腹痛可引起患者及其家长的焦虑和紧张。但经过病史、体检和初步的实验室检查，95％以上慢性腹痛可排除器质性疾病。慢性腹痛的诊断标准最先由Apley提出，FGID罗马Ⅱ标准单独设立儿童诊断标准，罗马Ⅲ标准进一步细化。根据罗马Ⅲ标准，儿童功能性慢性腹痛的定义为：(1)症状持续2个月；(2)症状每周发作1次；(3)排除器质性或生化异常。根据症状特点，儿童功能性慢性腹痛可分为功能性消化不良(FD)、肠易激综合征(IBS)、功能性腹痛(FAP)和功能性腹痛综合征(FAPS)、腹型偏头痛。功能性慢性腹痛可影响患儿的日常生活和在校学习，并可能接受反复的药物治疗，需引起儿科医师的重视。 1诊断 1．1FD罗马Ⅲ标准FD的定义：持续或反复的上腹痛或不适，排便后不能缓解，与粪便性状无关，也不能用器质性疾病来解释；腹痛每周至少发作1次，持续2个月以上。FD的发病率为3．5％-27．0％，可伴有呕吐、恶心、腹胀、暖气或早饱，大多数表现为多种症状的叠加。Hyams等的调查显示，FD患者26％表现为溃疡样症状，15％表现为动力障碍样症状。FD的病因尚不清楚，胃肠肌电异常是主要的病理生理机制，如胃排空异常(延迟或加快)、胃底容受性舒张受损和内脏高敏感性。精神、心理因素也被认为是FD的相关因素，目前认为幽门螺杆菌(tip)感染与FD关系不大。由于FD与上消化道炎症、结构和动力异常导致的症状和体征难以鉴别，全面的病史采集和仔细的体格检查对于发现警示症状非常必要。如在用酸抑制剂后症状仍持续、疑似Hp感染或在停药后症状复发，建议行胃镜检查。如呕吐明显，需要进行上消化道钡餐造影以排除机械性梗阻，胃核素闪烁扫描可排除胃轻瘫。1．2IBSIBS的罗马Ⅲ诊断标准为腹部不适或疼痛，至少25％时段与以下因素相关：排大便后症状改善；排大便次数有变化；大便性状有改变。典型的IBS症状：大便次数≤2次／周或I4次／d；大便性状干硬或水样便；排便紧迫感或排便不尽感；黏液便；饱胀或腹胀。IBS是心理因素、动力异常和内脏高敏感性相互作用引起的生物心理疾病。中枢神经系统脑一肠轴的变化导致内脏传人信号对生理或伤害刺激的反应增强。功能性磁共振成像(MRI)检查发现IBS患者脑部特定区域活动增强。最近研究认为IBS和FAP与直肠高敏感性有关。但大多数病例，内脏敏感性增高的程度与症状的严重度不成比例。表明内脏高敏感性很可能是IBS的主要发病机制，但并不是唯一的，因不能完全解释其所有的症状。肠道病毒、细菌或寄生虫感染可引起肠道微生态与肠道神经系统相互作用的变化导致IBS的发生。尽管这些感染得到控制，但IBS的症状可持续数年。另外，环境与遗传因素可能与IBS有关，但存在较大争议。1．3FAPFAP罗马Ⅲ诊断标准为发作性或持续性腹痛，每周至少1次，最少持续2个月，与FD诊断标准不同之处在于疼痛部位不同和缺少与饮食的关联性；与IBS诊断标准不同之处在于缺少症状与排便的相关性。如FAP影响日常生活，或伴随躯体症状，如头痛、肢体痛或睡眠困难时称为FAPS。疼痛可频繁发作，间歇期时间长短不同。不到10％的患者疼痛发作比较频繁，50％的患者疼痛发作持续时间1h。典型的疼痛位于脐周，无放射痛。疼痛的程度随家长描述的不同而不同。类似IBS，FAP患儿也存在内脏高敏感性。FAP患儿还有躯体不适主诉及抑郁症状。有关FAP患儿的实验室检查评估资料有限，如全血细胞计数、代谢异常指标、红细胞沉降率(ESR)、c反应蛋白(CRP)、尿常规、尿培养、粪潜血检查。另外，大便培养、粪寄生虫、氢呼气试验对于腹泻为主要症状考虑有碳水化合物吸收不良患儿的诊断是必要的。1．4腹型偏头痛腹型偏头痛是一种阵发性发作的急性脐周疼痛，持续1h至数大，无症状间歇期可持续数周至数月，发作时通常伴有恶心、呕吐、畏食、畏光、脸色苍白或头痛，12个月中有2次发作。一般排除下列器质性疾病，如慢性炎症性肠病、外科疾病和脑肿瘤，而大便的性状与次数无异常。腹痛严重时可痛醒，呕吐频繁和恶心无法控制时可影响日常生活。常有心理或生理上的诱发因素，60％的腹型偏头痛有特定的诱发症状，其中感染占41％，心理因素占34％。腹型偏头痛可见于1％～4％的儿童，女童多发，平均初始发作年龄为7岁，高峰期为10-12岁，大多有偏头痛家族史。曾有学者认为，腹型偏头痛、周期性呕吐综合征和偏头痛是单一疾病的不同阶段，其病因和病理生理尚不清楚，主要机制包括发作性自主神经功能障碍、视觉诱发反应、线粒体DNA突变引起细胞能量产生不足、诱发呕吐的下丘脑应激反应增强等。诊断腹型偏头痛要排除代谢性疾病、上消化道解剖结构和生化异常。Olson和Li认为上消化道放射学检查结合偏头痛经验性治疗是性价比最好的治疗腹型偏头痛的方法。2鉴别诊断 一项前瞻性研究表明，罗马Ⅲ标准对于儿童FAP的诊断是非常有价值的。要鉴别功能性慢性腹痛的急性发作与急性器质性疾病引起的腹痛是困难的，如阑尾炎。有关病史和体检中的警示症状必须得到重视，同时要评估生长发育指标如身高和体质量。2．1警示症状持续右上腹或右下腹不适；吞咽困难；未控制的体质量减轻(10％以上)；生长迟缓；反复呕吐；慢性腹泻，尤其是夜间；消化道出血(可见血便或粪便隐血阳性)；不明原因发热；体格检查异常发现，如腹部包块、肝大、脾大、腹肌紧张；家族史，如炎症性肠病、Celiac病、消化性溃疡或其他腹部病变；关节炎；排尿异常；青春期延迟；女性生殖系统异常(痛经、停经)；夜间痛醒。2．2如无警示症状，建议进行必要的实验室检查以排除器质性疾病(1)全血细胞计数、炎症指标如ESR、CRP、丙氨酸转移酶、脂肪酶； (2)Celiac病血清学指标，如总IgA、转谷氨酰胺酶抗体IgA或肌内膜抗体IgA； (3)尿常规检测； (4)粪隐血检查和粪炎症指标如钙卫蛋白或乳铁蛋白。 2．3如果实验室检查也无异常发现。后续检查如内镜、pH监测、影像学检查包括超声检查可根据病情需要进行选择 曾经认为Hp感染与慢性腹痛是相关的，但最近的研究无法证实。因此，对于慢性腹痛的患儿并不需要常规进行C呼气试验或粪便Hp抗原检测，除非考虑有消化性溃疡。如果临床表现支持Hp相关性胃炎或溃疡，在抗Hp治疗前要进行内镜检查以确诊，并进行药物敏感性检测。试验性去乳糖饮食或去果糖饮食有助于诊断碳水化合物吸收不良或消化不良。晨起呕吐者要进行神经系统的评估，如脑脊髓的影像学检查包括CT或MRI。2．4如果器质性疾病排除，而症状持续的话，要寻求儿童心理学家的帮助3治疗 FGID可影响患儿及家庭的日常生活。治疗的第·步是对症状进行评估，第二步是讨论可能的发病机制及一些相关的因素如应激。有关功能性慢性腹痛治疗的目的并不是消除所有症状，而是减轻疼痛，减少对日常生活的影响。学龄期儿童要尽量回到学校，以利于康复，这是治疗的一部分。心理干预和行为认知治疗也是治疗的重要部分。太多的药物治疗和家长的过分白癜风医院哪家好北京白癜风哪里治得好 |
