|
中医四诊即望、闻、问、切，是中医诊治疾病的重要方法和特色之一。通过四诊收集了临床治疗所需的所有资料，为中医的辨证论治提供依据。中医腹诊涉及了中医临床内、外、妇、儿等多科疾病，有着非常重要的实用价值。在腹诊中如何运用望、闻、问、切四诊，为临床提供切实可靠的第一手资料，是中医诊断不应该忽略的重要内容。《金匱要略》是中医一部重要的临床专著，有“医方之祖”之誉，创立了中医辨证论治体系。它在腹诊方面为我们提供了非常丰富的可供借鉴的经验。现就有关条文按望诊、切诊、问诊、闻诊的顺序做一探讨： 一、望诊 望诊在腹诊中主要包括望腹之形状、大小、腹皮色泽、有无青筋显露、异常突起、腹中包块、跳动等等。 对望腹之形状、大小的记载如：水气病脉证并治第十四中第一条“皮水……其腹如鼓。”提示了皮水腹满的特点。十一条“夫水病人……病水腹大，小便不利。”描述了水气病病人的腹部情况。十四条“肝水者，其腹大不能自转侧……”形象地指出了肝水病的腹大特征，肝脉布胁下而通于腹，气滞水停而腹部胀大、不能自转侧；又如妇人杂病脉证并治第二十二中十三条“妇人少腹满，如敦状……”描述了妇人水与血并结在血室时的少腹胀满状况――中间大两头小圆。 对腹皮色泽的望诊如：血痹虚劳病脉证治第六中第十八条“五劳虚极，赢瘦腹满……内有干血，肌肤甲错……”，描述了虚劳瘀血的腹满状况；黄疸病脉证并治第十五的第十九条“黄疸，腹满……”，描述了黄疸病属热盛里实的腹部胀满情况；疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八中第三条“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急……”，描述了肠痈脓以成的腹满。 对腹中异常突起、冲动等的描述如：腹满寒疝宿食病脉证治第十中十四条“……腹中寒，上冲皮起，出现有头足……”，生动地讲述了虚寒性腹满痛寒气上冲时的攻冲作痛情况；奔豚气病脉证治第八的第五条“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚……”，论述了水饮欲作奔豚的先兆症状；痰饮咳嗽病脉证并治第十二中三十一条“假令瘦人，脐下有悸……”记述了水饮潴留下焦的病证表现；五脏风寒积聚病脉证并治第十一中十条“心伤者……心中痛而自烦，发热，当脐跳……”，记述了心虚则肾水妄动于下，欲作奔豚的腹部表现。 还有对近外阴部的可视变化的描述，如跌厥手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治第十九中四条“阴狐疝者，偏有大小，时时上下……”，记述阴狐疝气的表现为阴囊偏大偏小，时上时下。 二、切诊 腹部切诊的内容主要是切其痛与不痛，喜按与否，腹皮紧张与否，有无肿块和水肿等等。 切腹部痛与不痛：腹满寒疝宿食病脉证治第十中二条“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实……”，以切其腹部辨腹满病证的虚实，又如第十二条“按之心下满痛者，此为实也，当下之……宜大柴胡汤。”记述了心下满痛的大柴胡汤证的腹部切诊症状；疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八中四条“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋……”，对肠痈脓未成时少腹肿痞、拘急拒按的状况做了描述。总之，以痛与不痛来推知腹部喜按与否，按之不痛为喜按，痛则为拒按，可辨病证的虚实。 再如切腹皮之弛张：血痹虚劳病脉证并治第六中第八条“夫失精家，少腹弦急，阴头寒……”，描述了素有失精的病人，阴损及阳，阳虚不能温煦下焦时少腹紧张、阴部寒的情形；消渴小便利淋病脉证并治第十三中七条“淋之为病……小腹弦急，痛引脐中。”对石淋因砂石停积、阻碍气机而致的小腹至脐中的胀痛或牵引拘急疼痛的状况做了描述。 又如切腹之坚濡：痰饮咳嗽病脉证并治第十二中三条“水在心，心下坚筑……”，记述水饮停积在胃脘，气滞不行的腹部切诊状况。十八条“病者脉伏，其人欲自利，利反快。虽利，心下续坚满……”，记述了胃肠留饮心下部位坚硬胀满的情况；呕吐哕下利病脉证治第十七中三十七条“下利三部脉皆平，按之心下坚者……”，记述了实滞下利腹部切诊，按之坚硬；呕吐哕下利病脉证治第十七中十条“呕而肠鸣，心下痞者……”，记述了邪气乘虚内陷，寒热互结中焦的呕吐所致的心下痞状况。心下痞为按之濡，不软不痛的样子。四十四条“下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也……”，论述了下利虚烦的腹部情况，按之脘腹柔软不硬。在妇人三篇中亦有有关的腹部切诊的描述如：妇人产后病脉证治第二十一中七条“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛……”，论述了产后血瘀与腑实相兼的腹痛切诊情况；妇人杂病脉证并治第二十二中十五条“妇人经水不利，脏坚癖不止，……”，记述了瘀血经闭带下的腹部情况，触之胞宫有坚硬的积块不散。 切腹部的水肿：水气病脉证并治第十四中一条“皮水……外证胕肿，按之没指……”论述了皮水除腹部肿大外，亦有下肢踝部的浮肿。 又如切腹部的肿块：水气病脉证并治第十四中三十条“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯……”，形象地描述了水气病邪在气分的的腹部情况，水饮稽留胃中，痞结而坚，如盘如杯。 三、问诊 问诊的内容极为广泛，诸如呕吐、二便等均应包括在内，主要是以患者的自觉症状为主，通过问诊的形式被医者所知。《金匱要略》中涉及的问诊主要是有关病位，病性，胀满痞感和有无异常气体攻冲和异常感觉等情况。现在分述如下： 问疾病的部位：腹满寒疝病脉证并治第十中十七条“腹痛……寒疝绕脐痛……”，记述了寒疝寒气内结而阳气不行的腹痛特征。十八条“寒疝，腹中痛及胁痛里急者……”记述了血虚寒疝的腹痛情况，即腹中痛及胁痛里急；消渴小便利淋病脉证并治第十三中七条“淋之为病……小腹弦急，痛引脐中。”对石淋的腹痛特征做了介绍；妇人产后病脉证并治第二十一中七条“产后七八日……少腹坚痛……”，论述了产后血瘀与腑实相兼的腹痛表现。 问疾病的性质：腹满寒疝宿食病脉证治第十中十条“腹中寒气……”记述了脾胃虚寒，水湿内停的腹痛的寒冷感觉；妇人妊娠病脉证并治第二十中五条“妇人怀娠腹中痛……”，妇人产后病脉证治第二十一中四条“产后腹中痛……”，都记述了妇人血虚里寒的腹痛，腹中拘急，绵绵作痛的状况；妇人杂病脉证并治第二十二中十条“带下经水不利，少腹满痛……”，对因瘀血而致的月经不调的腹痛状况做了记述；十六条“妇人六十二种风，，及腹中血气刺痛……”，描述了女子经产后邪气乘虚侵入腹中，与血气相博致气机不利、血瘀不行的腹中刺痛情况。 问腹部痞、满、胀等情况：血痹虚劳病脉证治第六中十八条“五劳虚极，赢瘦腹满，不能饮食……”，记述了虚劳有瘀血的腹满情况，腹满不能饮食；痰饮咳嗽病脉证并治第十二中十六条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩……”，对痰饮病痰饮之邪留于心下不去的心下胸胁部支撑胀满的情况做了描述。三十条“卒呕吐，心下痞……”记述了饮邪停于胃中而致呕吐眩悸的心下痞状况；黄疸病脉证并治第十五中十四条“黄家……膀胱急，少腹满……”，记述了黑疸瘀热内着的腹满情况；惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六中十条“病人胸满……腹不满，其人言我满……”，对瘀血壅滞，气机痞塞而致的腹部虽外形不满，但病人却感觉胀满的情况做了鉴别；妇人杂病脉证并治第二十二中十条“带下经水不利，少腹满痛……”记述了瘀血而致月经不调的少腹满痛情况。 问腹满的增减情况：腹满寒疝宿食病脉证治第十中三条“腹满时减，复如故……”记述了虚寒性腹满得热消散、得寒凝集的特点。十三条“腹满不减，减不足言……”，描述了里实热的腹满持续而无减轻之时的特点；痰饮咳嗽病脉证并治第十二中十八条“……虽利，心下续坚满……”记述了胃肠留饮，水饮停积的腹满情况；黄疸病脉证并治第十五中三条“阳明病脉迟者……虽下之，腹满如故……”，记述了谷疸脾气虚寒而致的腹满特点。 问有无气体攻冲：奔豚气病脉证治第八三条“奔豚，气上冲胸……”，记述了肝气上逆而作奔豚的情形；胸痹心痛短气病脉证治第九中五条“胸痹，心中痞气……胁下逆抢心……”，记述了胸痹胸阳不振、胃阳亦虚时，阴邪上乘的胸腹情况；痰饮咳嗽病脉证并治第十二中三十六条“小青龙汤下已……气从小腹上冲胸咽……”介绍了患者真阳素虚，服小青龙汤后引起的一系列病证中胸腹部的状况。 问异常感觉：五脏风寒积聚病脉证并治第十一中十三条“脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重……”记述了脾中风时腹中闷重不舒的感觉。十六条“肾着之病……腰以下冷痛，腹重如带五千钱……”，描述了肾着寒湿凝聚于腰中，阳气痹着不行时腰腹部的感觉；黄疸病脉证并治第十五中二条“……心中懊憹而热，不能食，时欲吐……”记述了酒疸湿热内蕴，上熏于心的胸腹部感觉；妇人妊娠病脉证并治第二十中三条“妇人怀娠六七月……其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇……”记述了妊娠里气虚寒腹痛的感觉。 四、闻诊 腹部闻诊的内容包括了听肠鸣音，腹中异常声音，排气等。如：腹满寒疝宿食病脉证治第十中十条“腹中寒气，雷鸣切痛……”记述了脾胃虚寒，水湿内停腹痛时的肠鸣音情况；痰饮咳嗽病脉证并治第十二中二条“……水走肠间，沥沥有声……”记述了水饮停于胃，下走肠间时的肠鸣音情况；呕吐哕下利病脉证治第十七中十条“呕而肠鸣，心下痞者……”记述了寒热错杂的呕吐出现的肠鸣音情况；妇人杂病脉证并治第二十二中二十二条“胃气下泄，阴吹而正喧……”对肠道燥热，谷气结而不行，矢气逼走前阴时发出的声响做了描述。 五、小结 在现代临床工作中虽然有很多仪器设备的检查，但望、闻、问、切四诊仍然是现代中医临床不可或缺的重要环节。它不尽有效地体现了中医辨证论治的精神，而且能够帮助中医临床工作者准确地把握中医诊治方法。《金匱要略》是一部理、法、方、药俱备的指导临床实践的医学经典著作，总结了汉代以前的医学经验和张仲景自己的临床实践，有着丰富的值得我们学习的内容。四诊的内容是其中之一，涵盖在所有的条文中。由于《金匱要略》成书年代较早，文字表达简约，使我们对它的准确理解存在着一定的难度。为此我想通过对条文中有关腹部四诊的归类，为正确理解条文缕一个思路。使我们在阅读原文时，能够更加准确理解其中的辨证论治精神。 《金匱要略》中腹部四诊的内容在全书的十余篇中都有运用，占了二分之一多。可见腹部症状在疾病发生发展过程中有着重要的意义，对腹部的临床检查是整个诊治过程中非常重要的环节，这也与我们现今的实际临床工作相符。本文所选用的条文只是《金匱要略》全书有过条文中的很少一部分，在原文中还有很多类似的内容存在。通过这部分条文的分析可以发现：《金匱要略》有关腹诊的论述条文，都是有实际意义的，在确定疾病的病位、病性、病理等方面具有重要的价值。由于其文字简约，它并非由望、闻、问、切一概而论。它的叙述方式往往是以腹部的阳性体征为主，穿插一些具有鉴别诊断意义的腹部检查内容。为此我们在阅读原文时，应时时注意这些方面，始终要有望、闻、问、切四诊这个主线，这样才能使我们对原文的理解全面而准确，才能对所论述的疾病有一个总体上的把握。 参考资料 本文条文参考刘建平等编著，中医经典通释《伤寒杂病论――金匱要略分册》.河北：河北科学技术出版社，，3 章碧明赞赏 |
