细目四破伤风

要点一破伤风的病因病机

（一）病因

本病是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。（《诸病源候论》谓“金创得风”，简要说明了破伤风的发生，必须具备创伤和感受风毒这两个因素。

（二）病机

创伤后，皮破血损，卫外失固，风毒之邪从伤口侵袭人体，从外达里而发病。风为阳邪，善行数变，通过经络、血脉人里传肝，外风引动内风。肝风内动，筋脉失养，而出现牙关紧团、角弓反张、四肢抽搐。重者可导致脏腑功能失和，筋脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环衰竭和全身衰竭而危及生命。

要点二破伤风的临床表现

（一）潜伏期

长短不一，一般为4~14天，短者24小时之内，长者数月或数年不等。潜伏期的长短，与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式，以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏期越短，病情越严重，预后也越差，死亡率也越高。

（二）前驱期

一般1~2天，患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张酸胀，咀嚼无力，张口略感不便；伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛并有紧张牵制感。

（三）发作期

典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

1.肌肉强直性痉挛

首先从头面部开始，进而延展至躯干四肢。其顺序为咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。

2.阵发性抽搐

是在肌肉持续性痉挛的基础上，轻微的刺激，如声音、光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。

发作间歇期长短不一，在间歇期，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。可有发热，大便秘结，小便短赤或尿闭，舌红或红缘，苔黄或黄浊，脉弦数等。

（四）后期

因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，体力大量消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。

要点三破伤风的治疗原则

破伤风的发生和发展过程甚为迅速，死亡率高，必须坚持中西医结合综合治疗。以息风、镇痉、解毒为原则。尽快消除毒素来源和中和体内毒素，有效地控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，不能进食者可鼻饲，防止并发症等。

细目五肠痈

要点一肠痈的病因病机

饮食不节暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。

要点二肠痈的诊断

（一）临床表现

1.初期

腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行性加重。一般可伴有轻度发热，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。

2.酿脓期

若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急；或右下腹可触及包块；壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

3.溃脓期

腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛；恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，口干唇燥。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数等。

（二）实验室和其他辅助检查

1.血常规检查。

初期，多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，在酿脓期和溃脓期，细胞计数常升至18x10^9/L以上。

2.尿常规。

盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。

3.诊断性腹腔穿刺检查和B超检查对诊断有一定帮助。

要点三肠痈的辨证论治

（一）内治

1.瘀滞证

证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热。苔白腻，脉弦滑或弦紧。

治法：行气活血，通腑泻热。

方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

2.湿热证

证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：通腑泻热，解毒利湿透脓。

方药：复方大柴胡汤加减。

3.热毒证

证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽。舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。

治法：通腑排脓，养阴清热。

方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。

（二）外治

1.中药外敷

无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。如阑尾周围脓肿形成后，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2~3天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷。

2.中药灌肠

要点四肠痈的其他疗法

（一）一般疗法

1.液体疗法对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以纠正。

2.胃肠减压阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。

3.抗生素应用腹膜炎体征明显，或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。

（二）手术疗法

（三）针剌疗法

可作为辅助治疗，具有促进肠蠕动，促使停滞物的排出，改善血运，止痛、退热，提高人体免疫机能等作用。