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1.男，52岁。乏力、腹胀1年，加重伴腹痛2天。慢性乙肝肝炎病史12年。查体：T38.8℃，前胸可见数个蜘蛛痣，腹部饱满，全腹弥漫压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。

最可能的诊断是

A.腹膜转移癌

B.结核性腹膜炎

C.肝癌破裂

D.上消化道穿孔

E.自发性腹膜炎

2.（以下两小题共用题干）

男，33岁。急性腹膜炎术后7天。发热，为弛张热，伴乏力、盗汗、纳差，右上腹、肋下持续性纯痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。腹部B超及CT示肝右叶上方，膈肌下见6cm×4cm液气平面，诊断性穿刺可抽出脓液

（1）如决定行切开引流，为防止脓液流入腹腔再次引起弥漫性腹膜炎，最主要的措施是

A.进入脓腔分离时，不要破坏粘连层

B.切开引流同时应用有效抗生素

C.选择合理切口，显露充分

D.吸净脓液，低压灌洗后留置负压引流

E.麻醉效果良好，便于操作

（2）最常用的抗生素是

A.半合成青霉素

B.克林霉素

C.第二代头孢菌素

D.氨基糖苷类

E.第三代头孢菌素

3.女，60岁。上腹胀痛伴恶心。呕吐2天，右下腹痛阵发加剧、腹胀半天。查体：T38.3°C，P次/分，BP/90mmHg，全腹压痛（+），右下腹明显，有肌紧张，肝浊音界存在，未闻及肠鸣音。实验室检查：WBC13.0×/L，N0.88。右下腹穿刺抽出黄色混浊液体2mL，镜检脓细胞（++）。

最可能的诊断是

A.重症急性胰腺炎

B.绞窄性肠梗阻

C.阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎

D.消化性溃疡穿孔并弥漫性腹膜炎

E.伤寒肠穿孔并弥漫性腹膜炎

题目解析

第1题患者有肝功能不良，腹部膨隆、移动性浊音阳性的腹水表现，考虑为肝硬化。同时患者出现腹部压痛、反跳痛的腹膜炎表现，高度怀疑原发性腹膜炎选E。

第2题患者急性弥漫性腹膜炎术后出现发热右上腹、肋下持续性纯痛，腹部B超及CT示肝右叶上方，膈肌下见6cm×4cm液气平面，诊断性穿刺可抽出脓液，应当考虑为膈下脓肿。

切开引流防止脓液再次导致腹膜炎，应当彻底清洗腹腔、洗净脓液放置引流，并且符合防止引流的适应证（选D），术后应使用针对大肠埃希菌的抗生素，三代头孢为宜（选E）其他抗生素效果差，且容易诱导耐药。

第3题患者有2日前上腹痛和恶心、呕吐表现，半天前腹痛转移至右下伴腹胀。体征表现为全腹压痛，右下腹明显伴肌紧张，肠鸣音消失，及发热等全身中毒表现。辅检有血象升高。诊穿有浑浊腹水，有较多脓细胞。

依据患者转移性右下腹痛，局限性右下腹压痛和腹膜刺激症状，诊断阑尾炎明确。另外患者出现了全腹压痛、腹肌紧张伴浑浊脓性腹水，是弥漫性腹膜炎表现。故考虑阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎，选C。

急性化脓性腹膜炎

是腹膜和腹膜腔的炎症，当累及整个腹腔时称为急性弥漫性腹膜炎。

一、分类和病因

1.继发性腹膜炎

最常见，多由腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁、内脏破裂、腹腔脏器炎症扩散或医源性原因引起，病原菌多为大肠埃希菌，也可为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等，多为混合感染。

2.原发性腹膜炎

也称自发性腹膜炎，多由血行播散、上行感染、直接感染或透壁感染（如肝硬化并发腹水时），病原菌多为溶血性链球菌，也可是肺炎双球菌或大肠埃希菌。

3.其他

二、病理生理

1.肠道细菌易位，进入血循环，导致感染性休克。

2.腹腔内大量液体的丢失，造成失液性休克。

三、临床表现

1.腹痛

最主要的临床表现。

2.恶心、呕吐、腹泻等

3.全身感染中毒症状

发热、脉速等，甚至休克表现。

4.体征

（1）视诊

腹胀、腹式呼吸减弱或消失。

（2）触诊

腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显；腹胀加重是病情恶化的一项重要标志；胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈「木板样」强直。

（3）叩诊

胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失；腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。

（4）听诊

腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音；听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。

5.直肠指检

直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

四、辅检

1.实验室检查

WBC升高、中性粒细胞计数及比例升高。

2.腹部立位平片

小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象；胃肠穿孔时多可见膈下游离气体。

3.超声检查

腹腔内有不等量的液体，B超引导下的腹腔穿刺或腹腔灌洗有利于帮助诊断。

4.CT

对原发病的诊断有一定意义。

5.腹腔穿刺或经直肠或经后穹窿穿刺

根据抽出液的性质来判断病因。

五、诊断

根据病史及典型体征，WBC计数及分类，腹部X线检查，超声或CT检查结果等，综合分析即可诊断。

六、治疗

1.非手术治疗

（1）适应证

对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。

（2）体位

一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流；且可促使腹内脏器下移，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。

（3）禁食、胃肠减压

（4）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱

（5）抗生素的使用

继发性腹膜炎大多为混合感染，根据药敏结果选用抗生素，多用三代头孢菌素，一般不用氨基糖苷类，效果差。

（6）营养支持

代谢率增高至%，应保证糖、白蛋白、氨基酸等供应，应行肠外营养。

（7）镇静、止痛、吸氧

可减轻病人的痛苦与恐惧心理。

2.手术治疗

一经诊断，无禁忌的应及时手术治疗。

（1）手术适应证

经上述非手术治疗6～8h后（一般12h），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者；

腹腔内原发病严重；

腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；

腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。

（2）麻醉

多选择全麻或硬膜外麻醉，及其危重者也可行局部麻醉。

（3）原发病的处理

手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定；如不能确定原发病变位于哪个脏器，则以右旁正中切口为好。

（4）彻底清洁腹腔

开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残渣、粪便和异物等；关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。

（5）充分引流

要把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。

放置腹腔引流管的适应证：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除；②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；③手术部位有较多的渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。

（6）术后处理

继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅；根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素；密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理。

腹腔脓肿

是脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离形成，腹腔脓肿可分为隔下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。

不同部位腹腔脓肿的比较

腹腔间隔室综合征/ACS

当腹腔内压↑到一定水平，发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭；如处理不当，死亡率很高。

ACS也是ICU病人死亡的重要原因之一。

在正常情况下，腹腔内压力（IAP）为零或接近于零；当腹腔内压力异常升高20mmHg时，称为腹腔内高压（IAH）。