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慢性腹痛是常见的临床问题，通过检查排除结构性或代谢性疾病是通行的做法。然而，即使经过全面评估，仍有部分患者无法明确腹痛病因。这类患者大多病程较长，腹痛严重，对工作和生活影响较大。反复检查耗费了大量医疗资源，始终不能找到器质性病因，更增加了临床处理的难度。以往将这类疾病称为慢性特发性腹痛或功能性腹痛综合征(functionalabdominalpainsyndrome,FAPS)，以强调其腹痛不能用结构或代谢异常来解释。进一步研究发现，这类疾病有很强的中枢因素参与，腹痛与脑边缘系统和疼痛下行调节障碍密切相关。因此，年，《罗马Ⅳ功能性胃肠病》将FAPS更名为中枢介导的腹痛综合征(centrallymediatedabdominalpainsyndrome,CAPS)，体现了对发病机制的理解正不断深入。CAPS是一个较新的概念，给予准确、合理的处置难度较大，故本文予以简要剖析。 本文涵盖定义、流行病学、发病机制、诊断和治疗几部分内容，本文仅就诊断和部分治疗内容进行阐述。诊断慢性腹痛的病因构成与急性腹痛截然不同，前者病情紧迫性下降，但病因更多，鉴别诊断有时较为困难。CAPS的诊断策略应基于详尽的病史、仔细的查体及有针对性的检查(图2)。临床评估不仅是为了搜集诊断信息，更是建立良好医患关系的前提。医生必须充分尊重患者的体验，注意聆听，避免不恰当地打断患者。CAPS患者合并焦虑、抑郁等心理疾患的比例较高，心理评估是合理诊治本病的重要一环。 图2中枢介导的腹痛综合征的诊断流程 1病史：腹痛是CAPS最突出的症状，也是患者就诊的主要原因，应仔细询问。CAPS的典型症状为持续、近乎持续或频繁发作的腹痛，与排便、进食、月经等生理活动无关，常导致患者社会活动受限。腹痛性质可为绞痛、胀痛或烧灼痛，其范围弥散，难以准确定位。分散注意力时疼痛可减轻，而在讨论病情或检查过程中可加重。腹痛程度严重，但与客观发现不平行。即使表现出明显的焦虑、抑郁，患者通常也不认可有心理因素参与腹痛，更愿意强调自己症状的真实性("我真的很痛")。典型CAPS患者常频繁就诊，主动要求各种检查(甚至剖腹探查)以完全明确腹痛病因("都痛到这个程度了，一定是有什么严重问题")。患者常高度期待医生能够完全缓解其症状，却疏于自我管理来适应慢性病("医生你一定要想办法解决我的腹痛，我不能再这样痛下去了")。与之形成对照的是，以下病史提示器质性疾病所致腹痛：①病程较短；②腹痛部位明确；③与胃肠生理活动(进食、排便)相关；④疼痛程度变异较大；⑤感觉描述(钝痛、绞痛)多于情感描述(无法忍受的、折磨人的)；⑥人际关系方面无困难。 2体格检查：体格检查本身不能确定CAPS的诊断，但却不可或缺。一方面，查体反映医生对病情的重视，说明医生认可腹痛症状的真实性，这对患者是十分重要的；另一方面，查体有助于检验患者的主诉与客观体征是否一致。例如主诉正被"严重腹痛"折磨的患者，可观察其在诊室内活动和上检查床的能力。查体还可快速发现某些器质性疾病(例如腹壁痛、肠梗阻、恶性肿瘤等)，并明确有无消瘦、发热、腹部包块等"报警征象"(redflags)。CAPS患者查体有一些共同的特征：①一般无自主神经激活(如心率增快、血压升高、出汗等)表现。这些体征往往见于器质性疾病，但也可见于惊恐障碍等心理疾患；②腹部可能有多处手术瘢痕，提示不必要的手术探查或切除史；③"闭眼征"，即腹部触诊时CAPS患者常闭眼躲避，而急腹症患者因惧怕查体加重腹痛而保持睁眼；④"听诊器征"，即用听诊器代替医生的手进行触诊，可减轻患者对疼痛的行为反应，从而可更准确地评估内脏敏感性；⑤CAPS患者虽然腹痛较重，但变化体位多无困难，而急腹症患者体位改变可减重腹痛。CAPS的这些特点在其他功能性胃肠病如IBS也不同程度地存在。 3辅助检查：诊断CAPS之前应当设法排除器质性疾病，但排除器质性疾病是否需要通过辅助检查，以及通过何种辅助检查，主要取决于患者的具体情况。参照IBS的诊治经验，应首先了解有无报警症状，包括：年龄40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体质量下降、胃肠道肿瘤家族史等。对于报警症状阴性的患者，根据《罗马Ⅳ功能性胃肠病》标准诊断功能性胃肠病的准确率较高，故并非所有患者均需接受大量检查。医院消化科门诊常用的筛查化验包括血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、CRP、肿瘤标志物(CA19－9和CEA)以及腹部超声。根据我们的经验，若疑诊CAPS的患者病程较长，症状典型，且上述初筛试验均阴性，则患器质性疾病的可能性很小。 治疗CAPS的治疗目标不是完全解除腹痛症状，而是教育和引导患者适应慢性疾病。建立相互信任，坦诚交流的医患关系至关重要。患者一开始常抱有不切实际的治疗预期("治愈"腹痛或确诊为某个器质性疾病)，应通过协商使得医患双方就诊疗目标及方法达成一致。适当的心理学方法如共情(empathy)可提高患者满意度和治疗依从性。通过良好的沟通，医生应帮助患者学会自我管理，自我调适。根据症状严重性和生活受限的程度决定治疗方案，病情顽固的患者可能需要转诊至心理专科、多学科胃肠功能性疾病中心或疼痛治疗中心(图3)。 图3根据病情严重程度调整中枢介导的腹痛综合征的治疗方案 本文来源：选自《中华全科医师杂志》,,16(09):-. 点击观看近期热文流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识博士写的看病神文，终身受用 一个假人放在宝宝面前，结果她的举动让世界吃惊！ 赞赏 |
