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本文作者为首都医科医院消化科周锦和徐樨巍，本文已经发表在《儿科学大查房》上。 高嗜酸性粒细胞综合征（hypereosinophilicsyndrome，HES）是一组以外周血嗜酸性粒细胞显著增多以及嗜酸性粒细胞侵犯组织并造成器官功能损害为特征的疾病。 HES临床表现不典型，可有多器官受累，其中心脏、皮肤、肺和神经系统最常受累，该病在儿童中罕见。其主要临床特征为嗜酸性粒细胞计数＞1.5×/L持续时间超过6个月，伴有多器官功能损害，但不存在其他可引起嗜酸性粒细胞增加的疾病。 诊断HES的关键为排除多种可引起嗜酸性粒细胞升高的疾病，包括寄生虫感染、过敏性疾病、恶性肿瘤等。治疗首选糖皮质激素口服，在外周血嗜酸性粒细胞数目正常以及症状改善后，应逐渐减量至小剂量维持。 有心脏受累的患儿预后较差，以消化道受累为主的患儿预后较好，但仍需要长期随访观察。 1.病例介绍 患儿男，11岁3个月，主诉：间断腹痛4年。 现病史：患儿于4年前无明显诱因出现腹痛，位于剑突下，呈阵发性绞痛，每次持续半小时左右，可自行缓解。腹痛发作时辗转反侧，大汗伴反酸，疼痛剧烈时伴呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为黄绿色液体，无血性物质，量不等。每年均有发作，均发生在春季及秋季，每季可持续1个月左右，发作期饮食同平素饮食无明显差别，无发热，无呕血、腹泻、便血，无抽搐、昏迷，无皮疹、皮肤瘙痒，无食用生肉史。 患医院，并接受输液及口服药物治疗（具体用药及剂量不详），效果欠佳，腹痛仍呈季节性反复发作。入院前3年半，患儿腹痛再次发作，性质同前，医院，对其行腹部B超检查，提示胆囊结石，遂行“胆囊切除术”，术后患儿仍间断腹痛。入院前1年5个月，医院行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴糜烂、胆汁反流，行胃窦病理检查提示：（胃窦）慢性轻度非萎缩性胃炎，腹部B超提示腹水，泌尿系统B超检查提示膀胱内有沉积物，行膀胱镜检查，过程顺利，镜下未见明显异常，未予特殊治疗，患儿腹痛自行缓解。入院前2d，查血常规示：白细胞计数21.14×/L，中性粒细胞比例53.6%，淋巴细胞比例17.6%，嗜酸性粒细胞比例26.1%，血红蛋白g/L，血小板计数×/L；遂住院治疗。 入院查体：体温（T）36.5℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）20次/min，血压（BP）/65mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清，精神反应可，全身皮肤无皮疹、黄染、出血点，双下肢无浮肿，卡疤阳性。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，神经系统查体未见明显阳性体征。 2.诊疗经过 患儿为学龄期男童，病史长，以腹痛为主要症状，伴腹胀、呕吐，检查示腹水，外周血嗜酸性粒细胞计数增加，故高度怀疑嗜酸性粒细胞性胃肠炎。 入院后给予免动物蛋白饮食，对症支持治疗，同时完善相关检查。入院第3天，腹部B超提示存在中等量腹水，血嗜酸性粒细胞计数明显增高，达7.51×/L。住院期间共行腹腔穿刺2次，将第2次腹腔穿刺的腹水送病理检查，结果提示可见大量嗜酸性粒细胞。行电子胃镜检查，镜下可见食管下段、全胃、十二指肠黏膜广泛充血水肿（见图1），在胃窦、十二指肠降部多部位取黏膜（共6块）送病理检查。 两次查患儿大便，均提示隐孢子虫抗原阳性，结合患儿无特殊饮食史，大便外观正常，为成形便，0~1次/d，未出现水样便，且隐孢子虫病本身不会导致嗜酸性粒细胞增多，遂请他院热带病研究所会诊，排除寄生虫感染。骨髓细胞学检查提示成熟嗜酸性粒细胞比例明显增高（见图2），请血液科会诊后，排除肿瘤及血液相关疾病。泌尿系统B超提示膀胱壁增厚，请肾内科会诊，建议在膀胱镜下行黏膜活检，但患儿家长拒绝。 患儿入院后行胸部计算机体层摄影（CT）检查，提示右中叶少许条片影，但家长拒绝对患儿行气管镜检查。入院第12天，在患儿痰液中检测到散在嗜酸性粒细胞，结合十二指肠黏膜病理检查提示嗜酸性粒细胞20~30个/HP（见图3），考虑高嗜酸性粒细胞综合征（HES）诊断明确，予泼尼松1mg·kg-1·d-1口服。1周后复查血常规及嗜酸性粒细胞计数，均恢复正常。复查腹部B超，提示仅有微量腹水。因患儿头颅磁共振成像显示双侧半卵圆中心及侧脑室体部周围有多发斑片状长T1长T2信号，左侧部分病变内可见小囊性变，遂行腰椎穿刺，但脑脊液常规、生化检查均未见明显异常，涂片未见嗜酸性粒细胞。住院期间查自身抗体均呈阴性，心电图、超声心动图检查未见显著异常。入院第21天，患儿病情恢复理想，予以出院。 出院后2周，将泼尼松减量为0.5mg·kg-1·d-1口服，患儿无明显不适，门诊每月随访，患儿病情稳定，复查血嗜酸性粒细胞计数正常，腹部超声示腹水逐渐消失、胃肠及膀胱壁增厚有所减轻，口服激素3个月后开始缓慢减量。目前患儿出院1年，已经停用口服激素，无腹胀、腹痛、腹水等不适，外周血嗜酸性粒细胞计数正常。 3.病例分析 3.1高嗜酸性粒细胞综合征概述 HES又称特发性嗜酸粒细胞增多综合征（IHES），是由Hardy和Anderson[1]于年首次提出。此病病因不明，是一种外周血嗜酸性粒细胞持续升高，并伴有多脏器受损的疾病。其临床表现多变，任何脏器都可能受累，但最常受累的脏器是心脏、皮肤、肺和神经系统。HES临床表现多样，预后常不良。此病为罕见疾病，常见于中年男性，儿童病例少见。 3.2主要症状 HES的临床表现多样，无特异性，任何脏器都可能受累，但最常受累的脏器是心脏、皮肤、肺和神经系统。50%的HES患者发病时合并心脏受损，表现附壁血栓形成、纤维增生性心内膜炎、左心室游离壁及室间隔增厚，严重者可发生充血性心力衰竭、心肌梗死、广泛性心肌细胞坏死、凋亡，心律不齐。心脏受累的严重程度与疾病的预后密切相关[2]。皮肤受累可为首发症状，其表现包括荨麻疹、瘙痒性红斑、血管神经性水肿。肺部受累常表现为慢性干咳、呼吸困难，肺功能检查可以正常，胸部X线摄影检查所示肺部浸润不典型[3]。神经系统受累以周围神经系统损害为多见，累及中枢神经系统的情况较少。胃肠道症状包括腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，以胃、小肠、结肠受累多见，胃肠道肌层或浆膜层受累，可出现消化道梗阻或腹腔积液等。血液系统受累，可出现贫血、血小板减少和肝脾肿大等症状。泌尿系统受累常表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，泌尿系统B超可显示膀胱壁增厚。全身症状包括发热、乏力、消瘦、盗汗等。 3.3诊断和鉴别诊断 年Chusid[4]等提出的HES诊断标准如下：①外周血嗜酸性粒细胞计数超过1.5×/L，持续时间超过6个月，或在6个月内因嗜酸性粒细胞升高而死亡；②除外其他可引起嗜酸性粒细胞增高的原因，如寄生虫、过敏、血管炎、肿瘤等；③有多系统脏器受累的体征或症状，如肝脾肿大、充血性心力衰竭、广泛或局灶性神经系统异常、肺纤维化、发热、体重下降或贫血。 HES鉴别诊断主要包括可引起嗜酸性粒细胞增高的其他疾病，详见表[5]。 本例患儿为11岁男童，病史长达4年，以腹痛、腹胀、呕吐、腹水等消化道症状为主要表现，外周血嗜酸性粒细胞计数7.51×/L，胃镜及消化道B超提示消化道广泛炎性增厚，合并中至大量腹水，十二指肠黏膜病理检查提示嗜酸性粒细胞20~30个/HP，痰液中可见散在嗜酸性粒细胞，膀胱壁增厚，嗜酸性粒细胞浸润消化系统、呼吸系统及泌尿系统。入院后完善骨髓穿刺、抗核抗体（ANA）、双链DNA（ds-DNA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、寄生虫、过敏原测定、腹部增强CT、肿瘤标记物等各项检查，除外血液病、结缔组织病、寄生虫感染、变态反应性疾病、肿瘤所致嗜酸性粒细胞升高，患儿符合HES诊断标准，故HES诊断明确。 本例患儿头颅磁共振成像显示双侧半卵圆中心及侧脑室体部周围有多发斑片状长T1长T2信号，左侧部分病变内可见小囊性变，行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液常规、生化检查均未见明显异常，脑脊液涂片送病理检查，未见嗜酸性粒细胞，因此不能确定嗜酸性粒细胞增多是否导致了神经系统损害。 3.4实验室检查 3.5治疗和预后 4.小结 （此处内容略，具体请见全文） |
