《伤寒论》和方（2）

大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤

一开始我们讲过小柴胡汤，因为有和解作用，是个用途非常广泛的方子，上一讲我们还说了它与桂枝汤（柴胡桂枝汤）的配合使用。《伤寒论》除了有小柴胡汤，还有它一个孪生姐妹方——大柴胡汤，也是小柴胡汤的一个变方，小柴胡汤能治疗的疾病，如果表现较重的话，通常就换成了大柴胡汤来治疗。

我与大柴胡汤的不解之缘

说起大柴胡汤，我和它有不解之缘，也可以说正是大柴胡汤的非凡疗效，促使我走上了学中医的道路。

这是上世纪七十年代的事情，我的一个亲属患胆囊炎，经常发作，每次发作都表现有骇人的腹痛，其疼痛甚至可达到昏迷的程度，四肢冰冷（后来知道这叫做“疼痛性休克”），并伴有剧烈的呕吐不止，能把胆汁都吐出来。每次发作，全家人都惊恐万状，而又束手无策。医院去，都是打吊瓶控制，但隔不了多久，就会又发作。不能吃油腻和凉的饮食，一吃病就复发。医院的一个大夫给介绍一个中医学院的老中医，开了一个处方，没有几味药，当时记得一、两毛钱一剂，服了十几剂，从此胆囊炎疼痛没有再发作过。我当时感觉到中药的作用很了不起，就决心学习中医，当年高考报志愿第一志愿写的就是中医学院。到了大学，学了方剂学、《伤寒论》之后，才知道那个老师开的是大柴胡汤，直到现在，我还一直珍藏着老师开的这个方子。后来，我还考取了这个老师的硕士研究生，他就是河南中医学院的石冠卿教授。我学中医最庆幸的是，先后遇到了硕士导师石冠卿先生和博士导师刘渡舟先生两位大师的教诲，我深深的感谢他们无私的给与，使我得以能为广大的老百姓服务。现在，虽然两位老人家都已过世，但他们的治学精神和高尚医德永远激励着我在中医的道路上不断前进。

大柴胡汤的主治病症

关于大柴胡汤治疗的病症，张仲景是这么说的，“呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。“呕不止”，就是用了小柴胡汤以后，仍然呕吐不止，从临床来看，这虽然是胃的症状，但其根本往往在肝胆，多是肝胆的疾病所引起，如胆囊炎、胆结石、慢性肝炎等。“心下急”，心下是胃，急是拘急、痉挛、疼痛的意思，就是肚子鼓鼓的、胀胀的、非常疼痛。经常呕吐、肚子痛，所以病人心情抑郁，烦躁不安。这个病症在今天看起来与胆囊炎、胆结石非常类似，所以，大柴胡汤用于这方面的治疗，疗效肯定。

柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣、枳实、白芍

大柴胡汤与小柴胡汤只错两味药，前5味药二者都具备，只是大柴胡内加重了生姜的用量，等于是小柴胡汤去掉人参、炙甘草，重用生姜，再加上枳实、白芍。

为什么要去掉人参、炙甘草呢？因为这两个药属于甘温之剂，太温、太补，由少阳枢机不利的小柴胡汤证到气郁化火的大柴胡汤证，少阳火热加重，不适宜温补药。

为什么重用生姜呢（小柴胡汤的生姜是三两、大柴胡汤的生姜是五两），是因为呕吐加重，以至于呕不止，用小柴胡汤已经解决不了呕的问题，所以重用生姜以和胃止呕。

为什么加上白芍呢，因为有明显的疼痛，白芍具有良好的缓急止痛的作用，能松弛内脏及腹部的平滑肌痉挛。

又为什么加上枳实呢？是为了破气散结，开散郁火，并能通调大便，促使郁热从下而走。

大柴胡汤内是否加大黄？

与小柴胡汤相比，大柴胡汤所治的病证总为郁火较重，而病变焦点集中在少阳胆热犯胃上，严重者少阳内的胆热还可以波及到大肠，影响到大肠的传导蠕动功能，出现大便秘结，此时用小柴胡汤治疗就显得病重药轻了，故张仲景改用大柴胡汤治疗。如果波及大肠出现大便秘结，可与方中加入大黄。胃和大肠都属于阳明，少阳邪热侵犯胃肠，即为少阳、阳明同病，所以，后世认为大柴胡汤是少阳、阳明双解的和方。

但在《伤寒论》中大柴胡汤是没有大黄的，而在《金匮要略》中大柴胡汤是有大黄的，后世的许多医家都认为大柴胡汤中应该有大黄，如晋朝的王叔和、宋朝的许叔微这些研究伤寒的“大腕”，都主张加大黄。在具体使用时，是否加大黄，当视具体情况而论，我看有大便秘结的，或郁火较重的，加上为宜。

小柴胡与四逆散合方

大柴胡汤也是小柴胡汤与四逆散的合方，不但治肝胆疾患，也可治五脏六腑之郁滞

我们还可以从另外一个角度去分析这个方子，大柴胡汤内有小柴胡汤方底儿，但如果把柴胡、枳实、芍药拿在一起，就会发现原来里面还有一个四逆散。我们前面讲过，小柴胡汤是和少阳枢机不利，治胆热的；而四逆散是和厥阴枢机不利的，可以舒肝理气。那么，这两个方子合在一起使用是一个什么概念呢？就是不论是阳经、六腑的郁滞，还是阴经、五脏的郁滞，抑或是五脏六腑一起郁滞，大柴胡汤都可以使用。换句话说，我们可以这样讲，小柴胡汤是治三阳经、六腑气机郁滞的；四逆散是治三阴经、五脏气机郁滞的；那么，大柴胡汤所治范围更宽，是治六经、五脏六腑气机郁滞的。也就是不管哪里有气机郁滞，只要郁滞不解，病症较重的，就可以选用大柴胡汤治疗，因为它的解郁作用比小柴胡汤、四逆散都强。比如，现在的抑郁症，病情较重者，就可以选用大柴胡汤了。基于肝胆疾病来讲，小柴胡汤主要治疗少阳胆的疾病，四逆散主要治疗厥阴肝的疾病，而大柴胡汤为两方相合，所以可以通治肝胆的疾病。

正是因为本方通调气机的作用较强，所以加上一些软坚散结的药物如生牡蛎、炙鳖甲、土鳖虫、穿山甲等，可以用于肝硬化、脾肿大的治疗。

大柴胡汤的退烧效果很好，可以用于肝胆病的发热，以及不明原因的发热。

大柴胡汤的通利气机，荡涤郁滞的作用，还可以使体内脂肪得以燃烧、分散，有增强脂代谢的作用，从这个意义上讲，大柴胡汤可以减肥。

柴胡10克，黄芩10克，玉米须30克，蒲公英15克，茵陈30克，加水ml，煎去渣，加白糖适量，代茶饮。

宜食：高纤维食物，如蔬菜、水果、完全谷物等。多补充维生素K，如菠菜

禁食：

（1）限制胆固醇的摄取量：不吃内脏、蛋黄等富含胆固醇的食物。

（2）禁食易产生气体的食物，如马铃薯、甘薯、豆类、洋葱、萝卜、汽水饮料，以及酸性果汁、咖啡、可可等。

（3）禁食脂肪含量多的高汤。

（4）不食用加工食品和高糖分的食物。

烹调食物的方式：少用煎炸，多采用炖、煮、清蒸的方式。

另一个具有和解的方子也值得谈一谈，具有和解安神的作用，这个方子是柴胡加龙骨牡蛎汤：

小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、茯苓、桂枝、大黄

共十二味。

《伤寒论》的方子组成一般不超过10味，超过10味只有二个，本方就是其中的一个。

小柴胡汤我们已经很熟悉了，具有和解少阳枢机，调理全身气机的作用；龙骨、牡蛎、铅丹具有镇静安神的作用，经常用于治疗各种精神情志性的疾病及有关病症，但铅丹有毒，现在临床多不使用，可以用生铁落、珍珠母代替；茯苓则起宁心安神的作用。

桂枝、大黄在这里用的精当。我们前面讲小柴胡汤具有调达气机的作用，但如果气机郁滞较甚，势必影响到血分，导致经脉不利、气血的不通，这时候就必须加上活血通经的药物，桂枝与大黄在本方中即起着这样的作用，而且二者分工明细，各负责一方。桂枝走表，可以温通在表之经脉气血；大黄走里，可以通泄在里之经脉气血。二者相合，通贯表里之经脉，表里经脉畅通了，就会使小柴胡汤的解郁作用、龙骨牡蛎的安神作用发挥到最大限度。

所以，柴胡加龙骨牡蛎汤的解郁、安神、镇静的作用比较好，《伤寒论》里用它来治疗胸闷、烦躁、惊恐、谵语等精神情志的病变和身体沉重、不能转侧的气机不利的病症。现代临床常用本方治疗癫痫、小儿舞蹈症、失眠、抑郁、焦虑等疾病，尤其治疗癫痫，可以说是有良效之方。

癫痫病是大脑神经元的突发性异常放电所致，表现为眨眼或直视，动作不协调如吮吸、咀嚼，口角一侧抽动，甚至四肢抽搐，头昏、意识模糊、甚至昏迷不省人事，口吐白沫，或口中有异常叫声。中医认为，癫痫有遗传因素，其诱发因素多是精神情志的刺激如惊恐等，二千多年前的《黄帝内经》就曾指出：“帝曰：人生而又病癫疾者，病名曰何？安所得之？歧伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也。”不只是惊恐因素，一个人各方面的压力过大，长期的精神情志抑郁，也是癫痫发作的诱发因素。这些精神方面的刺激，就会导致人体气血运行紊乱，痰邪内生，蒙蔽清窍，从而发为癫痫。癫痫病虽然治疗困难，但不是不能治愈。大量资料表明，只要治疗及时，方法得当，80％左右的病人能够得到完全控制和治愈，因此，癫痫并非不治之症。

柴胡加龙骨牡蛎汤治癫痫案

一农村高中女生，学习成绩比较优秀，家长寄予厚望，临高考的一个学期，家长频频施令：只许成功，不许失败。学生自感学习压力过大，有时整宿不能睡眠，又不敢和家长交谈，怕伤了他们的心，经常有什么事情都憋在心里，但学习成绩却每况愈下，每当考试成绩下发后都非常的焦急。一日，出门走一小巷口，突然面前窜过一条大狗，女生当即因惊吓昏倒在地，四肢抽动，口中流涎。自此之后，这种情况就经常发作，近来几天发作一次，经医院检查确诊为癫痫病，休学治疗。根据她的发病情况及舌象、脉象的表现，给予柴胡加龙骨牡蛎汤加祛风止痉之品，服药一个半月，癫痫不发。一年后又发作一次，仍与上方而愈。

但需要注意的是，癫痫病人经过一段时间的正规、系统的药物治疗而不再发作，一般可以减药或停药。按现代医疗标准，于停药后3年内没有发作的，即认为治愈。一般经系统治疗后多数人不再发作，但不是每个人都不再发作，据研究观察，临床治愈的患者在10年内，有15％的人又出现发作。因此，治愈的病人不可盲目乐观，要警惕以后还有发作的可能。

最主要的是注意保养，防止任何诱发因素，如绝对戒烟、戒酒，防止激动或生气以及疲劳过度等。另外，尽量少看电视，少玩游戏机，少使用电脑、手机，不下棋、不打麻将等。