国医传承与教育研究室第69期

国医大家董建华内科心法（二十二）——腹痛

作者：杨晋翔等

腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛的病证。腹部内有肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等脏器，为手足三阴、手足阳明、足少阳、冲、任、带等经脉循行之处。腹痛主要为外感时邪、饮食不节、情志失调及素体阴虚等因素导致气机郁滞、脉络痹阻或经络失养、气血运行不畅所致。本病究其病因病理，则有气滞、血瘀、寒凝、热结、食滞、痰虫积等。辨其部位，则痛在脐上属太阴脾，痛在脐周多为虫病。审其性质，则虚痛喜按，实痛拒按；饱则痛为实，饥则痛为虚；有形而痛多实，无形而痛多虚。得热痛减者为寒，得寒痛减者为热。腹部胀痛，时聚时散，痛无定处者为气滞；腹痛如刺如割，固定不移，痛有定处者为血瘀。脐腹疼痛，时发时止者为虫积。

腹痛之辨证，应区别脏腑经络所属，气血痰食所在。一般实证腹痛宜散寒祛邪，泄热通腑、理气化瘀、清热化湿、消食导滞。虚寒腹痛宜温中补虚。总以通降为主旨，临证时又当灵活运用。

1.疏肝理气法

本法适用于情志怫郁、疏泄失职、气机郁滞、腑气不通所致肝气郁滞之腹痛。气机升降失调则脘腹胀痛，攻窜不定，痛无定处。嗳气或矢气后则气机稍得疏通，故腹痛酌减，遇恼怒则气郁更甚，故痛加剧。肝布两胁，少腹为足厥阴经所过之处，气滞则痛引两胁或及少腹。舌红，苔薄白，脉弦细。当以疏肝止痛、疏肝理气为法。

柴胡10g，白芍10g，香附10g，陈皮10g，枳壳10g，厚朴6g，金铃子10g，元胡6g，绿萼梅10g。

胸闷加旋覆花10g(包)，郁金10g；大便秘结加槟榔10g，酒军3g；心烦易怒加栀子10g，丹皮6g；泛酸加马尾连6g，吴茱萸1.5g；腹痛便溏加白术10g，扁豆10g；腹胀加木香6g，砂仁3g(后下)。

2.化瘀通降法

腹痛日久，病久入络，瘀血停滞，痹阻脉络，气血运行不畅而导致腹痛经久不愈，痛势较剧，状如针刺，痛处固定不移、拒按，腹部胀满，面色晦暗，唇暗，舌质青紫，脉弦涩。当以活血止痛、化瘀通降为法。

金铃子10g，元胡6g，炒五灵脂10g，制乳没各1.5g，香附10g，赤白芍各10g，大腹皮10g，陈皮10g。

嗜酒所伤加枳椇子10g，葛花10g；胁下癥积加三棱6g，莪术6g；纳差食少加焦三仙各10g，鸡内金6g；脘闷苔腻加藿香10g，佩兰10g；痛引少腹加小茴香6g，乌药6g。

3.泄热通腑法

平素嗜食辛辣厚味，或积滞郁久化热，则实热积滞结于肠胃而致肠胃积热之证。热结于内，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒；热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结，口干咽燥；热逼津液外泄，故手足汗出；热灼津液，不能上承，故烦渴多饮；舌红、苔黄少津、脉弦数或滑数均为燥实内结、热盛伤津之征。当以泄热通腑为法。

黄芩10g，黄连3g，酒军3g，厚朴6g，枳壳10g，槟榔10g，元胡6g，金铃子10g。

腹部胀满加莱菔子10g，大腹皮10g；恶心呕吐加竹茹6g，清半夏10g；腹部拘急加白芍10g，甘草6g；头部疼痛加菊花10g，川芎10g。

4.散寒止痛法

寒为阴邪，其性收引，寒邪入侵，阳气不运，脉络气血被阻，故腹痛急暴，冷则加重，得暖痛减；阳气不达四末，故手足不温，甚则畏寒喜暖；口不渴，小便清利，苔薄白，脉沉紧或弦紧，均为里寒之象。治当温中散寒，理气止痛。

良姜10g，香附10g，陈皮10g，乌药6g，肉桂3g，砂仁3g(后下)，干姜3g，木香6g，枳壳10g。

少腹冷痛加小茴香6g，川楝子10g；便溏加茯苓10g；山药10g；腹痛及胁加绿萼梅10g，八月札10g；女子痛经加艾叶6g，当归10g。

5.清热化湿法

外受暑湿之邪或过食厚味醇酒，湿热内留，郁滞肠中，腑气不通，故腹痛拒按，腹满纳呆，口渴不欲饮，大便溏滞而后重，尿黄，舌苔黄腻，脉溺数或滑数。当以清化湿热、理气通降为法。

马尾连6g，厚朴6g，苍术6g，藿香10g，佩兰10g，茯苓10g，枳壳10g，香附10g。

尿黄、口渴加车前子10g(包)，块滑石10g；便溏、肛门灼热加葛根10g，黄芩10g；恶心呕吐加竹茹6g，橘皮10g；湿热津伤口干加芦根15g。

6.消食导滞法

由于暴饮暴食，或饱食太过，或误服不洁之物，而致宿食停滞胃肠，伤及脾胃，运化失常，形成食滞内停之证。《医学正传》谓："食积郁结于肠胃，皆能令人腹痛。"食滞为有形之邪，故脘腹胀满疼痛而拒按；宿食不化，浊气上逆，故恶食，嗳腐吞酸；食滞中焦，升降失司，运化无权，故腹痛而泻；泻则食积减轻，故泻后痛减；宿食燥结，腑气不行，故便秘。舌苔厚腻，脉滑实，为食积之征。治以消食导滞、理气通降为法。

鸡内金6g，香橼皮10g，枳壳10g，槟榔10g，陈皮10g，莱菔子10g，焦三仙各10g，清半夏10g。

食积化热加连翘10g，酒军3g；脘腹胀满加木香6g，砂仁3g(后下)；腹痛较重加金铃子10g，元胡6g；口干、脉细加芦根15g，石斛10g；虫积内阻加川楝子10g，鹤虱10g。

7.温中补虚法

素体阳虚，或寒湿停滞，渐致脾阳衰惫，不能温养脏腑，而形成中虚脏寒之证。脾阳受伤，内失温养，脏腑经脉血运不畅，故腹痛绵绵，时作时止。遇热、得食或休息，则助正以胜邪，故腹痛稍减。遇冷逢饥或劳累则伤正以助邪，故腹痛更甚。脾阳不振，运化无权故大便溏薄，神疲乏力。中阳不足，卫阳不固，故怯寒肢冷。舌淡胖、脉沉细均为脾胃虚寒之象。当以温补散寒、辛甘通阳为法。

黄芪10g，桂枝6g，白芍10g，炙甘草3g，党参10g，陈皮10g，当归6g，金铃子10g。

四肢不温加熟附片6g，肉桂3g；脘腹坠痛加升麻6g；大便清稀加炮姜1.5g，山药10g；少腹冷痛拘急加小茴香6g，乌药6g，肉桂3g；心烦不寐加炒枣仁10g，夜交藤15g。

1.通降药在腹痛治疗中的运用

治疗腹痛多以通腑为基本治则，但临证时又必须根据病情，灵活配伍运用。理气轻剂用枳壳、大腹皮、陈皮，重剂用槟榔、瓜蒌、酒军、元明粉。对腹痛虚实兼夹者，先治其标使脾胃运化功能恢复，再酌用益气健脾之品。如脾虚兼气滞，先用香附、陈皮、枳壳、大腹皮等行气通腑，后酌加党参、黄芪、炙甘草顾本补虚；脾虚夹有食滞，则先用鸡内金、陈皮、莱菔子、焦三仙等消导化积，再加白术、党参等消中兼补。即用补法时注意补中兼通切忌塞补。

2.化瘀药在腹痛治疗中的应用

腹痛日久，由气及血，往往有血瘀之征，如疼痛固定，出现刺痛，甚至有“积”、“癥"之象，因此活血化瘀药亦常使用。一般血瘀轻证用赤芍、丹皮、红花、桃仁等，血瘀较甚者用制乳没、穿山甲、三棱、莪术、炒五灵脂等。

（张元浩整理）

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本文摘编自《内科心法》，作者：杨晋翔等。编辑：吴晓丽。

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