六、从黄芩汤、半夏泻心汤到小柴胡汤——扩展性问题

以下是我阅读了远田裕正论文后的笔记。

黄芩汤由黄芩、芍药、甘草、大枣组成，在知道“下利”是黄芩甘草基证、“腹痛拘急”是芍药甘草基证的基础上，如果上述患者出现“下利、腹痛、拘急”的症状，就自然而然地把两个药基配合在一起，做试验性治疗了。大枣调味并对下腹部各种症状（悸动、疼痛、下利等）有用，使用时加入也是不可避免的事。对于“下利、腹痛、拘急、下腹部不适”的病况就把黄芩甘草、芍药甘草与大枣一起煎煮了，发现有效后，就把此经验固化地保留了下来，终于有了“黄芩、芍药、甘草、大枣”组成的生药复合物了。再以后对于“下利、腹痛、拘急、下腹部不适”的患者又伴有“呕吐”症状，就增添了“半夏、生姜”以求更为对应。就这样经过千千万万年的大浪淘沙，黄芩汤作为口诀方证被社会承认并传承了下来。前经方时期的口诀一般应当是“下利腹痛，黄芩芍药甘草大枣汤主之。若呕者，黄芩芍药甘草大枣加半夏生姜汤主之”。进入文明时代以后，在康治本第40条记载：“太阳与少阳合病，自下剩者，黄芩汤主之。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”经过不知多少年代、多少人次的反复临床证实与证伪，知道“口苦、尿黄”也应该是黄芩汤证的组成部分，但是这些临床经验只能作为医者的默会知识已经无法加入条文。其实《伤寒论》文本中的“太阳与少阳合病”颇为费解，和临床实践脱节。由此可见，使用抽象性概念整理前经方医学的口诀方证往往会出现越俎代庖的遗憾。我临床使用这个方证的要点是：下利腹痛、下腹部不适、口苦尿黄者，黄芩汤主之；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩加半夏生姜汤在临床上并不常用，然而在考察汤方的形成过程上却是极具重要性地位。因为这个方证既有治疗下利又有治疗呕吐的作用，所以它成为以后衍生出泻心汤类方和柴胡汤类方的根源。

半夏泻心汤的生药排列是：半夏、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣、生姜。

这是在黄芩加半夏生姜汤和黄芩芍药甘草大枣半夏生姜的基础上以黄连易芍药，再加人人参而成的。黄连黄芩基治疗心下痞、烦热下利，人参治疗纳呆、烦渴，所以半夏泻心汤证就是“下利、腹痛、呕吐”的黄芩加半夏生姜汤证减去“腹痛”而增添了“心下痞”。的确如此，后世医家就是以“上呕、中痞、下利”来解读半夏泻心汤证的。半夏泻心汤中的“泻如”二字就是指代黄连黄芩基，“泻心汤”之基衍生出来的方证有大黄黄连泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤。只要方名中有“泻心”二字的，都有黄连城芩基。半夏泻心汤以桂枝易黄芩就成为黄连汤，由于黄连黄芩基的拆散，所以就排除在“泻心”系列之外了。《外台》黄连解毒汤里存在黄连黄芩基，然而不以“泻心”命名，这就说明到了唐朝，《伤寒论》方剂里的有序排列法则与命名法则已经失落干净了。

小柴胡汤的生药有序排列是：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣。

这是一个比较复杂的生药复合体。如果没有“甘草”—→“芍药甘草汤”—→黄芩芍药甘草大枣组成的“黄芩汤”—→，黄芩芍药甘草大枣半夏生姜组成的“黄芩加半夏生姜汤”这样一步步延伸过来，认为一开始就能考虑到七味生药有规则地组成一个方剂，来诊治如此复杂的病症，那是匪夷所思的事。

当然，也可能同时存在另外一条或者几条不同起点的从甘草到小柴胡汤的路径。譬如从“甘草”—→“柴胡甘草汤”一→“柴胡甘草汤”与“黄芩加半夏生姜汤”组合—→最后定型为“小柴胡汤”，沿着这样的路径一步步地走了过来。

这样的发展过程也许不是历史的事实，然而应该会是野性思维在认药组方道路上的合理推想。初学者通过这样的推理与阐释，启动自己潜在的野性思维能力，就更容易理解与认清纯粹经验积淀下所形成的《伤寒论》之实质。

现代人由于渐渐地失去了那些野性思维，主动接受现代文明的驯化与束缚，理性地自负使人和心灵自由、自然万物拉大了距离。学习经方医学的过程，其实就是一个回归的过程，一个返璞归真的过程。在这个生机盎然的园地里，会体味到自己的路正在向无数的方向延伸，无数的可能性正在向我展现。当我们重新返回这一状态时，我们能更完整地实现人自身。这里不是将我们穿越到仰韶时代，而是从人类存留的令人激动的野性思维中，将我们推向一个文明与野性相融合的未来。

七、如何看待《伤寒论》的文本——文献学问题

《伤寒论》有多种版本，如唐本（唐·孙思邈）、宋本（宋·高继冲）、金本《注解伤寒论》（金·成无已）、宋本（明·赵开美）、康治本（日本）、康平本（日本）、桂林本、敦煌本（残卷）等。

我经常会想到的一些问题是：《伤寒论》是一人一时之作吗？在诸多版本之中，哪一种版本最靠近张仲景的原著？哪一种版本是《伤寒论》最早的原始型本？对于这些问题我经常会一闪而过，但没去深究，也无法去深究。有一段时间对康平本、康治本有兴趣，所以才在一些日本汉方家的文字里了解到有关这两本书研究的资料。我发现他们对康治本的真伪问题，多年来一直争论不休。

康治本只有65条经文，50首方，42味药。绝大多数的人认为，康治本是一本《伤寒论》的节录本。年，日本柳河医官户上氏从他的朋友河口春龙处得到一本《伤寒论》。户上氏，号玄斐，他披览以后，看到卷末有两行显赫而清晰的文字，不禁大为惊讶，原来这本《伤寒论》竟是一千余年前的传抄古本。这两行文字是：唐贞元乙酉岁写之；康治二年癸亥九月书写之沙门了纯。所以后来就以康治本来命名。

日本汉方家长泽之夫、远田裕正等都对康治本进行了研究，尤其是远田裕正的研究方法既独特、又科学，令人耳目一新。其研究的成果是：初步论证了康治本就是《伤寒论》最早的原始型本，把它称之为“原始《伤寒论》’，即还没有经过王叔和整理过的《伤寒论》，它的成书年代应该远在《内经》之前。远田裕正还认为，康治本最贴近《伤寒论》的实质，最能够从本质上完整地体现出前经方时代对疾病诊治的独到见解与方法。他的研究为我们清楚地展示了《伤寒论》在远古年代里是怎样自然发生、形成的过程。

远田裕正以无可争辩的事实论证了《伤寒论》在成书年代的排列次序上应该是：康治本—→《金匮要略》—→宋本。也就是说，康治本是现存《伤寒论》最古老的原始型本，接着是《金匮要略》，最后是宋本。张仲景的历史贡献就是把《伤寒论》《金匮要略》两本书编辑在一起，他是《伤寒论》医学最后的整理者与集大成者。

譬如，康治本的50个药方全部可以在《伤寒论》中找到，你可以认为它的内容是抄于《伤寒论》。反之，也可以认为康治本是母本，《伤寒论》是在它的基础上发展扩充而增多药方的。两种完全不同的说法都有道理，但是都没有确切的证据。远田裕正想出了一个奇妙的方法，就是决定用第三者《金匮要略》与前两者的比较对应关系作为研究的尺度，来进行科学的分析，终于有了明确的结论。

论证的内容比较繁复，这里就不一一介绍了，仅举一个例子来说明。

康治本共用42种中药，这42种中药在《伤寒论》中全部都有；《伤寒论》共用88种中药，比《金匮要略》的种少，然而《金匮要略》中却缺少《伤寒论》中已有的11种。这是为什么？于是远田裕正的研究就从《伤寒论》中未被采人《金匮要略》中的11种中药入手，进行反复比较、分析、归纳，然后得出正确的结论。

在论证开始之前，首先要解决《金匮要略》比《伤寒论》成书时间更早的问题。譬如，《伤寒论》中有桂枝二越婢一汤，但是越婢汤在《金匮要略》中。《金匮要略》没有合方，只有一个桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的准合方，一直到《伤寒论》才出现桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等合方。具体的这里就不去引用了。

如果康治本抄自《伤寒论》，那么《金匮要略》中没有的11种中药，多多少少也应该有几味，但事实上《金匮要略》中没有的11种中药，康治本中依然一味也没有。所以只有一种可能性才能进行完美的解释，那就是：康治本是《伤寒论》最早的原始型本，《金匮要略》是在它的基础上扩充，然后《伤寒论》继续在《金匮要略》的基础上发展，最后张仲景将两本书合在一起，取名《伤寒杂病论》。

从方剂结构上也可以看出《伤寒论》成书的先后变迁历程。在康平本中，方剂的变化所产生的新方只限于加减的方式，《金匮要略》也还是如此，只不过已经看到合方的雏形——桂枝去芍药加麻曲附子细辛汤，这里的麻黄、附子、细辛仅仅是三味药而不是一个方。一直到了宋本、成本《注解伤寒论》中才出现桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等合方。

对以上这个问题，已经去世的费维光先生有过翔实的说明。他是以一个民间的《伤寒论》研究者，他的代表作是《中医经方临床入门》。遗憾的是，他的研究成果还没有得到社会的认可就去世了。《中医经方临床入门》这样一本非常好的著作还是自费出版的。我在他的著作中学到了许多东西，受到了很大的启发。

总之，有关《伤寒论》文本的文献学问题，也是值得临床医生