临床问题

血吸虫病会引起便血吗？

病例介绍

患者年龄：28岁

患者性别：男

简要病史：

因便血半个月来诊。

以前在乌干达住过几年，经常在尼罗河里游泳。

回国后，反复腹泻。

回国后3个月，因急性阑尾炎做了阑尾切除术。

回国后，8个月后，出现间歇性便血。在此期间，他没有呕吐、发烧或体重减轻。经评估，生命体征正常，腹部检查显示腹部柔软，无疼痛感。

直肠检查正常。

辅助检查：

全血细胞计数显示血红蛋白水平正常，嗜酸性粒细胞绝对计数为个/μL。

粪便镜检、HIV第四代检测、乙型肝炎血清学、淋病和衣原体直肠拭子检测结果均为阴性。

结肠镜检查显示直肠内有颗粒状粘膜。存在内痔，但没有肿块，没有血管畸形或其他异常。

直肠组织活检；组织病理学特征如图所示。

下一步怎么做？

A吡喹酮治疗

B粪便寄生虫检测

C干扰素-γ释放试验

D抗结核治疗

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诊断

血吸虫病

该患者正确诊断的关键是组织病理学发现含有血吸虫卵的肉芽肿（黑色箭头）和侧棘（蓝色箭头），符合曼氏血吸虫。吡喹酮是有效的治疗药物（选择A）。粪便显微镜检查（选择B）发现病原体的可能性较小。病理学证实血吸虫卵的存在，排除结核病是肉芽肿性炎症的原因，因此结核病检测（选择C）和治疗（选择D）是不必要的。

患者用吡喹酮治疗天，症状消失。治疗后随访年，其便血未复发。

病例述评

血吸虫病是由吸虫引起的寄生虫感染。曼氏血吸虫存在于非洲和阿拉伯半岛，寄生于肠系膜小静脉中，对沉积在这些器官中的移卵产生免疫反应，导致肠道、肝脏和/或肺部疾病。通过涉水接触感染，幼虫通过皮肤感染。在一项研究中，接触乌干达尼罗河水的人中有7%患上了急性血吸虫病。

慢性血吸虫病在反复接触的个体中更为常见，其特征是肉芽肿性炎症可进展为组织纤维化。曼氏血吸虫卵沉积在肠壁、肝和肺中。肠道疾病常表现为腹泻，可带血，也可导致急性阑尾炎。在南非手术治疗的例阑尾炎中，0%有血吸虫病的组织病理学证据。晚期结肠受累可导致肠狭窄或蛋白丢失性肠病。肝脏受累可导致肝脾肿大和腹痛。慢性肝脏感染可导致门脉周围纤维化、门脉高压、静脉曲张出血和腹水；肺部受累可导致肺动脉高压。

对于非疫区的医生来说，可能考虑不到血吸虫病。检查粪便中是否有虫卵是第一步，但这种方法有局限性。虫卵在最初感染后2个月才在排泄物中脱落，脱落随时间而变化，影响粪便显微镜检查的结果。在流行地区，单个样本的阴性预测值较低。当疾病流行率20%或临床可疑程度较高时，多个样本检查的诊断结果会增加，但仍然可能漏诊，特别是在返乡旅客中，寄生虫负荷量通常较低。在一项对返回英国的旅客进行的研究中，显微镜检查仅检测到45%的病例。结肠活检通常是诊断性的，当诊断不确定或怀疑血吸虫病时，尽管显微镜检查呈阴性，但仍有指征。血清学不能区分活动性感染和既往感染，因为抗体在感染后可以持续数年。

吡喹酮是治疗的选择。吡喹酮对未成熟蠕虫不起作用，因此返程旅行者应在最后一次接触污染水6至8周后接受治疗，否则，可能需要重复一个疗程。如果治疗后出现持续症状或嗜酸性粒细胞增多，则应进行第二个疗程的治疗。当显微镜检查虫卵呈阳性时，应在治疗后至2个月重复进行，以确保根除。如果再次看到虫卵，则需要另一个疗程。

答案

下一步怎么办

A.吡喹酮

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