读大塚敬节的《汉方诊疗三十年》病案：缠绵不愈得阑尾炎。这是作者对一例急症患者的临床处方思辨之路。

01

第一治疗阶段

一例阑尾炎患者使用大黄牡丹汤治疗十日后，体温仍在39℃上下，而且伴有腹痛。

思考：此处作者未曾记录医生给予大黄牡丹汤的辩证施治过程，也未记录患者舌脉以及相关主症。所以我们无法判断此方是否辨证正确。关于大黄牡丹汤，《金匮要略?疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》条文四：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下之。大黄牡丹汤主之。此条条文中的大黄牡丹汤用于热毒蓄积肠腑，血瘀成痈，未成脓或者脓初成，里实热的患者，大黄牡丹汤可以攻下荡热，逐瘀解毒，排脓消痈。其主症可见右下腹疼痛，拒按，压痛，发热恶寒，自汗出，烦燥欲呕，口渴欲饮，舌质红或绛，苔黄或黄腻，脉弦滑数或者迟紧等。

作者询问了解病情后，判断为脓已成，不可攻下，便给予了薏苡附子败酱散治疗。结果是使用该方三天后病情继续恶化。

思考：那么在大黄牡丹汤条文中也提到了：脉洪数者，脓已成，不可下之。因为脓已成，血肉已腐，正气虚弱，应当慎用攻下。那么我们继续顺着作者的思路分析一下所选用的薏苡附子败酱散。薏苡附子败酱散见于《金匮要略?疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》条文三：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。薏苡附子败酱散用于肠痈脓成未溃，热毒未尽，里虚而热不甚的患者；其功效为排脓消痈，振奋阳气，解毒散结；主症可能有腹痛，按之濡软如肿状，身无热，舌淡，脉虚数或弱，沉细无力等。

03

第三治疗阶段

患者目前情况如下：青年男性，身体健壮，稍有黄疸，口干欲润口，舌红且干燥，脉洪大数，当日上午恶寒，从下午起，体温上升至38.0℃以上，无汗。腹诊，皮肤干燥，右下腹略膨隆，回盲部对按压敏感。小便发红、浑浊，排出不通畅，大便不畅。午后手足烦热，欲伸到被子之外。作者给予七贤散与八味肾气丸，结果是服药两天后病情加重。

思考：作者认为有人可能会凭借舌脉和便秘选用大承气汤，或者依据口渴，发热和脉象选用白虎汤之类。《陈庵医话》云“胃中有虚候，口干大渴，有不同于白虎、承气证者。对此证使饮白虎、承气类，口渴不得愈，反而生大害。胃中虚实，为治疗万病的方药之机关，一旦失误，离分生死，医者须明察”，这段话强调了若是虚证，误用白虎汤或承气汤类方，对病人来说是非常危险的。作者从口舌干燥，不欲饮水，只用来润口，手足烦热等，考虑给予七贤散与八味肾气丸。七贤散主治“肠痈溃后，疼痛淋漓不止，或精神减少，食不知味，面色萎黄，自汗，盗汗，睡卧不安”等。

04

第四治疗阶段

患者如上治疗后，全身大汗出，终日不止；出现散在性感觉异常；右脚内侧出现轻微痉挛；脉变弱，幅度变窄。并且前有的恶寒、发热、腹痛、手足烦热、口干等症状依然存在。作者给予四逆汤加上人参茯苓，结果是服药一天，感觉即变得爽快，腹痛减轻，腹满消失，也有了食欲。服上方十天便痊愈出院了。

思考：作者依据《伤寒论》第条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。作者临床处方到了疾病发展的第四阶段，明显出现脉弱，大汗出才给予了茯苓四逆汤回阳益阴。《伤寒论》第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。本条文论述的是汗下后阴阳两虚，以阳虚为主的烦躁的证治。

现在回想下，也许疾病发展的第三阶段中的脉洪大数是一种表象，有可能是虚阳外浮所引起的。这个病案错综复杂，临床上经常会出现一些虚虚实实，真假难辨的现象，我们需要不断提升自身的临床思辨能力，来应对复杂多变的疾病。这个医案前两个阶段舌脉以及主症没有仔细记载，这里就不加以讨论，那么，如果作者在第三阶段给予患者茯苓四逆汤治疗的话，疾病能在此阶段向愈吗？