2.2痤疮

患者，男，21岁，长沙医学院学生，年11月13日初诊。面上痤疮反复发作三年不愈，遍求名医，吃药无数，详细询问病史和用药经过，服用龙胆泻肝汤、桑白皮汤、桃红四物汤，仍然好转不明显，满面痤疮、疤痕，查舌淡红苔薄，左手寸弱，关尺弦，右手脾脉数。诊断：痤疮。证型：阳气不足，湿热内生。处方：黄芪桂枝汤加减，生黄芪15g、炙黄芪15g、桂枝10g、白芍10g、生炙甘草各8g、丹参15g、红花3g、桔梗10g、金银花10g、忍冬藤10g、皂角刺10g、鸡内金10g、僵蚕10g、络石藤10g、白芷5g、生姜10g、红枣20g，5剂，水煎服，每天一剂，每天两次。祛痘消疤油一盒外用。嘱清淡饮食，随时观察病情，不适时随诊。

年11月19日二诊：患者诉睡眠差，查左手寸脉仍然沉，关尺小紧。右手寸脉弱，关脉滑，舌红，少苔。处方：黄芪桂枝汤加减，生黄芪30g、炙黄芪30g、桂枝8g、白芍10g、生炙甘草各5g、丹参10g、鹿角霜10g、桔梗10g、忍冬藤10g、鸡内金10g、僵蚕10g、络石藤10g、酸枣仁10g、生姜10g、红枣20g，7剂，服法同上。嘱清淡饮食，随时观察病情，不适时随诊。后一直按照驱风解毒，托脓益气的原则处方治疗，直到年12月29日，共服中药31剂。查疤痕逐渐平复，痘痘基本消除，但是患者仍然觉得夜眠不安，时有心烦，查左手脉小数，关脉滑数，舌尖红苔薄，大便可，小便黄。再反复询问病史，惊闻患者2年前曾经找某中医处方5剂，每剂有附片20g，患者畏惧，附子先煎1小时之后乃服之。处方：李可老中医之解毒方加减，生甘草10g、黑豆10g、防风10g、黄连8g、栀子10g、黄柏7g、麦冬15g、丹参10g、生姜10g、茯神10g、蜂蜜兑入30mL，5剂，服法同上。药后夜眠不安消失、心烦消失，再以四物汤加减十剂收尾。随访半年，痘无复发，平复如初，诸症皆愈。

按

两例患者分别以“颊肿”和“痤疮”就诊，经过常规的辨证治疗仍然反复发作，这是体内热毒未清所造成，特别是2.2中痤疮患者的症状颇感困惑难解，左手寸脉沉弱，是反复发作、治疗后心阳被伤之征象，所以初诊使用益气温阳托脓之法而得效，经过治疗后，阳气渐复，寸脉渐起，而心烦、夜卧不安的症状始终未除，且安神益气之品如酸枣仁、柏子仁、党参等不能根除症状，经过反复问诊，才知是附子残留之毒所诱发，最后通过解附子毒才得到根治。李可老中医之解毒汤是李可先生一生运用附子类药物经验的宝贵结晶，本方中的蜂蜜、防风、甘草古代典籍中都记载为解毒之品，《名医别录》：“石蜜味甘平。主心腹邪气，诸惊痫痓……止痛解毒，除众病，和百药。”《新修本草》云：防风“杀附子毒”；《名医别录》记载“甘草，无毒。主温中……烦满，短气……通经脉，利血气，解百药毒”；《本草纲目》曰黑豆“煮汁，解砒石、甘遂、天雄、附子……百药之毒”。再加上栀子，解毒平肝，丹参活血养心，生姜下气通神，茯神安神，黄连麦冬清心滋阴，黄柏清下焦之热。诸药合用，残留之热毒尽除，患者得康。

3仲景运用附子

《神农本草经》载附子“辛、温，主治风寒咳逆邪气、温中、金创、症瘕积聚、血瘕、寒湿、踒躄、拘挛、膝痛不能步行”，仲景在秉承《神农本草经》的基础上运用附子，且有所发挥，仲景使用附子主要归纳为以下五个方面。

3.1回阳救脱

四逆汤类方(四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤)用于治疗“下利清谷，里寒外热，烦躁，恶寒汗出，手足厥逆，干呕，脉微欲绝者”等亡阳重证，方中生附子实乃回阳要药。

3.2温阳固表

太阳病发汗太过，致恶风漏汗的用桂枝加附子汤；太阳病误下，邪陷伤胸阳微寒，用桂枝去芍加附子汤；恶寒汗出同时出现的附子泻心汤证；素体阳虚而初感外邪证，用麻黄附子细辛汤，附子助麻黄温化寒水而不损阳气；素体阳虚而感外邪无里证者用麻黄附子甘草汤，去细辛之温散，加炙甘草，甘温以微汗；越婢加术治“肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历节风，下焦脚弱”，方后注云：恶风加附子一枚，此处附子用法与桂枝加附子汤同。

3.3温脏寒

如肾气虚寒所导致的妇人转胞，虚劳腰痛，小便不利，消渴，短气有微饮用肾气丸，方中附子温肾阳而利水；水气，小便不利者，其人若渴，用栝蒌瞿麦丸，水气，四肢疼痛，下利，用真武汤，此两方中附子均为温阳行水；乌梅丸治脏寒蛔厥证，用乌梅丸寒热并用，方中附子温脏寒而止痛；霍乱“寒多不用水”，兼见“腹满者”用理中丸去术加附子，附子温运脾肾之阳；治疗“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇”的附子汤(虽然未见方，但是方中有附子无疑)；治疗“远血”，黄土汤中用附子温助脾阳而止血。

3.4去风寒湿(寒水、寒饮)，温经止痛

炮附子尤善治寒痹痛剧，如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方治疗风湿相搏，身体疼痛；桂枝芍药知母汤治风湿历节，附子温阳散寒，行痹止痛；大黄附子汤治寒凝肝胆，胁下偏痛，附子温阳散寒止痛；附子粳米汤中附子配伍半夏用以化饮止痛；胸痹缓急，用薏苡附子散，附子温心阳以通络散寒，配伍薏苡仁以驱湿；头风摩散外治风寒之邪凝涩于头部的头痛，方中附子散风寒，温通血脉以缓拘急疼痛；治疗产后中风的竹叶汤，用附子去经脉中之寒湿，以预防痉证的发生；治“心痛彻背，背痛彻心”的乌头赤石脂丸，用附子开结行痹止痛。

3.5疗痈疮

治疗“腹内有痈脓”的薏苡附子败酱散，方中附子仅用二分，而甘寒之薏苡仁用到十分，苦平之败酱草用五分，且每次服用方寸匕，可见张仲景取附子治疗“症瘕积聚”之时，用小剂量反佐。

4附子的应用不可脱离经典

《淮南子》缪称训云：“天雄，乌喙，药之凶毒也，良医以活人。”附子之毒运用得当，可为救命的仙丹，而运用不当便是杀人的毒药，对于附子的功效自古已有定论，但是附子的运用在临床中从古至今始终是一个难点。附子类中草药急性中毒现代临床报道颇多，附子的慢性中毒却少见到论述，古代典籍中关于附子慢性中毒的论述也鲜见，所以附子的残毒对人体的伤害很容易被医生所忽视。清代名医陈士铎使用附子就非常谨慎，《本草新编》云：“但古人有用附子只一片而成功，非藉其斩关夺门之神也。盖附子无经不达，得其气而不必得其味，入于经而不必留于脏，转能补气以生气，助补血而生血，而不至有增火增热之虞，反成其健土关胃之效也。”尹世军等认为“附子的慢性中毒，多因久服附子，其毒力未全被排出体外逐步蓄积而引起，其症状多表现为烦躁不宁甚至狂躁，或为并发疔痈肿毒。”杨小欣认为附子中毒究其原因主要与炮制不规范、剂量过大、配伍不当、煎煮时间过短、患者体质等因素有关。2.1中患者是小剂量服用，2.2中患者未久服附子，并且附子已经先煎1个小时，却都深受其毒，且中毒的症状非常轻微，迁延不愈，仅以“睡眠不安，心累，注意力不集中”为主诉。

临床中对于附子的使用，朱良春先生早就谆谆告诫：附子要善用，不可滥用。但是近年来中医界刮起了一股歪风，某些医生大剂量滥用附子，甚至鼓吹附子为神丹，导致临床中附子中毒的病例时有发生，给中毒患者带来极大痛苦；而许多临床医生却还不以为戒，反以重用附子为荣，这实乃两千年都未见之怪现象；笔者认为对于附子的使用还是必须遵循仲景的用法，有是证用是药，既无需畏惧附子如虎狼，更不可擅做主张，凭空臆测地使用，否则遗害无穷。