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↑点击上方“蓝色字”免费订阅 本次课堂分为两部分： 一、中医内科学的考试心得，众所周知，中医内科学是中医“学以致用”的核心课程，也是医师资格考试以及职称考试的重头戏， 因此我首先想和各位同仁就考试的心得体会作一个深入的交流和沟通。 二、中医内科学的总论。 重点讲述中医内科学的形成、发展，特点，辨证论治等内容， 王秀民老师和大家一起走近中医内科教材，介绍学习这门课程、掌握有关知识点的要领。 内科，也就是《周礼·医师》所说“疾医”，是“大方脉”，运用理、法、方、药解决临床问题的重要方法。 内科开创的历史很久远，逐渐发展，不断成熟，也把中医各种诊治疾病的理论与技术，在这个领域之中充分呈现出来。 大众对于中医的认识，或者衡量一个中医的水平，也主要看他的内科水平，妇科、儿科，也是内科的延伸。 因此，历代著名中医学家，大多都是内科学家。 当然，古代分科不像现在这样细致与繁杂，更能体现整体观念。 现在按照“碎片化”的研究思路，很多用疾病命名的“科室”，越来越多，医院看病的患者，不知道跑到哪一个科室是才好； 医生也经常“会诊”，或者“转科”；在医学构筑的医学丛林里，很多人迷茫、无奈，悲哀。 因此，社会呼唤“全科医生”。 当然，也有一些“专家”，对于过细分科，乐此不疲，还说“分科越细”，学术越发展，“越科学”。 看病难，看病贵，也许因此而逐渐加重。 回归中医原创思维，就是尽量要用“大方脉”的方式方法，突出整体观念、辨证论治，一揽子解决患者的问题，大道从简，道法自然。 第一章导言 中医内科学是运用中医学理论阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律，并采用中药治疗为主的一门临床学科。它以脏腑、经络、气血津液等病理生理学说为指导，系统地反映了中医辨证论治的特点，因而是中医学学科的主干课程，也是临床其它各科的基础，是必须学好的一门临床专业课。 第一节中医内科学术理论的起源与发展 中医内科学的形成和发展，经历了漫长的过程。早在殷商的甲骨文中，已有关于疾病方面的记载，开始认识“疾首”、“疾腹”、“疾言”、“疟疾”、“蛊”等内科疾病，并采用按摩和药物等治疗方法，而作为治疗疾病方法之一的“汤液”，传说由商代的伊尹创制。西周时期则有“食医”、“疾医”、“疡医”、“兽医”的分科，其中疾医可谓最早的内科医师。春秋战国时期，出现了《脉法》、《五十二病方》、《治百病方》、《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》等医学著作。始于战国而成书于西汉的《黄帝内经》是一部划时代的医学巨著，全面地总结了秦汉以前的医学成就，其最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治，对内科疾病分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统，风、寒、暑、湿、燥、火等病因，以及疾病的临床表现特点来加以认识，为后世内科疾病的分类与命名打下了基础。东汉张仲景总结前人的经验，并结合自己的临床体会，著成《伤寒杂病论》，以六经论伤寒，以脏腑论杂病，提出了包括理、法、方、药比较系统的辨证论治的理论体系，创造性地发展了《内经》的医学理论，使《内经》辨证论治的思维方法与临床实践密切结合起来。《伤寒杂病论》已经散失，曾经王叔和整理，到宋代成为现存的《伤寒论》和《金匮要略》两书。前者以六经辨证来概括、辨识外感时病，对外感病证的发生、发展、预后、治疗作了精辟的论述；后者以脏腑病机来概括、辨识内伤杂病，对50多种杂病的病因、病机、证候、治法作了论述。首创“六经辨证”辨治外感疾病，“脏腑经络辨证”辨治内伤杂病的方法，辨证论治体系的确立为中医内科学的发展奠定了基础。 晋朝王叔和著《脉经》十卷，使脉学理论与方法系统化，并将相似的脉象进行排列比较，以便掌握，对内科的诊断起了很大的作用。葛洪著《肘后方》，记载了许多简便有效的方药，如用海澡、昆布治疗瘿病，用槟榔驱寸白虫，用青蒿治疗疟疾，该书对肺痨、天花、麻风等病亦有较深认识。隋代巢元方编著的《诸病源候论》是一部世人公认的最早的中医病因病理学专著，其中记载内科疾病一千余种，且对其病因病机多有阐述，形成了病源学说，如明确提出“寸白虫候”的感染途径是饮食不当；瘿病的发生与水土和情志有关；指出各种淋证的病因是“由肾虚而膀胱热故也”等。唐代的《千金要方》和《外台秘要》是两部大型临床医学全书，所载内科病证的治疗方法更是丰富多彩，如《千金要方》肯定了《神农本草经》用常山、蜀漆治疗疟疾，继《金匮要略》之后提出用苦参治疗痢疾、用谷皮煎汤煮粥治疗脚气病等，而温脾汤、苇茎汤、犀角散则是治疗内科疾病常用的名方良剂。宋代的《太平圣惠方》、《圣济总录》是国家颁行的大型方书，收载了大量的内科方药。陈无择的《三因极一病证方论》对病因学说有所发展，在病因上首分内因、外因、不内外因三类。金元时期，是中医学术发展史上，成绩卓著，影响深远的一个时代，其中最突出的医学家代表是刘完素、张从正、李东垣、朱丹溪，被后世称为“金元四大家”。刘完素倡火热而主寒凉；张从正治病力主攻邪，善用汗吐下三法；李东垣论内伤而重脾胃，首创脾胃内伤学说；朱丹溪创“阳常有余，阴常不足”之说，而主养阴。他们在医学理论的某个领域都有独到的阐发和精深的认识，创造了诸多行之有效的方剂，为中医内科学提供了丰富的理论和实践经验。至此，中医内科学体系已初步形成。 明清以降，中医内科学日益充实、发展，如明代薛已所著《内科摘要》，是首先用内科命名的医书。王纶著《明医杂著》提出“外感法仲景，内伤法东垣，热病用元素，杂病用丹溪”，是对当时内科学术思想的一个很好总结。王肯堂的《证治准绳》、张介宾的《景岳全书》、秦景明的《症因脉治》等著作，对内科的许多病证都有深刻的认识，尤其是《景岳全书》，更有自己的独特见解，如提出“阳非有余，真阴不足”、阴阳互补学说等，对内科的辨证论治作出了重要贡献。清代对丛书的编著，更是琳琅满目，以内科为主体的书籍，有《图书集成医部全录》、《医宗金鉴》、《张氏医通》、《沈氏尊生书》等。此外，简短实用的《证治汇补》、《医学心悟》、《类证治裁》、《医林改错》、《血证论》等，对中医内科学的发展，起了很大作用。如王清任著的《医林改错》，论述了血瘀证和其它有关杂证，创用血府逐瘀汤、补阳还五汤等补气活血的方剂，这些理论和方药，至今仍有很大的实用价值。温病学说的形成和发展是中医内科学的一个巨大成就。继明代吴又可《温疫论》提出戾气致病的病因学说之后，清代叶天士著《温热论》，创立了温病卫气营血的辨证纲领；薛雪的《湿热条辨》专论湿热之邪所致温病；吴鞠通的《温病条辨》，提出温病的三焦辨证，充实了内科热病体系；王孟英的《霍乱论》，对霍乱病的认识卓有新见。温病学家的理论和实践，标志着温病学已具备完整的理论体系，使温病学在中医内科范围内，形成了一个与伤寒不同的又一个外感热病体系。 新中国成立后，在党和政府的重视和关怀下，中医内科学的发展进入了一个崭新的历史时期。国家组织了中医理论整理研究工作，对历代古典医籍和内科文献进行了搜集、整理、研究，出版了大批有价值的医学典籍。同时，注重总结古今中医内科学的理论和实践，编写出版了《实用中医内科学》等一批中医内科学专著，诸多中医名家著书立说，如秦伯未的《谦斋医学讲稿》、蒲辅周的《医案》、《医话》、任应秋的《论医集》等，都颇有见解，有力地促进了中医内科学术理论的继承和发展。在保持中医特色、发挥中医优势这一思想的指导下，积极开展中医内科学科的研究工作。临床研究以现代难治病为重点，通过对冠心病、疟疾、肾病、肝病、脾胃病、肿瘤等疾病的研究，深化了病因病机认识，在诊断、辨证规范化和防治方法等方面也有较大的发展，提高了临床疗效；对中医内科急症如高热、中风、厥脱、血证、急腹痛等疾病的研究，在治疗方法和剂型改革方面成绩显著，肯定了通里攻下、活血化瘀、清热解毒、扶正祛邪等治疗方法对急症救治的疗效，研制出一批高效、速效、低毒、安全的急救中成药。近来，运用现代科学理论和技术对中医内科学理论的研究，已从细胞水平向更微观的分子水平和宏观的系统论、场论两个方向发展，如对肾本质、脾胃、气血阴阳及证的研究等，都取得一定的进展，为实现中医现代化作了有益的探索。 综上所述，中医内科学随着历史进程和医学实践的发展而逐步形成和完善。 第二节中医内科疾病分类、命名及其特点 内科疾病的病种多、范围广。最早对内科病证进行分类的是《内经》，如按病机、病位分类，其中“病机十九条”便是典型的例子。《伤寒杂病论》则按病因病机分为外感热病和非外感热病，即伤寒、杂病两大类，一直为后世医家沿用。《诸病源候论》按病因、病位、症状分类，把各种疾病分门别类。《三因方》以病因为分类依据，试图把疾病归属于内因、外因、不内外因三类。从指导临床实际应用来看，内科疾病的分类主要以病因为依据，分为外感病和内伤病两大类。外感疾病包括伤寒六经病证、温病卫气营血、三焦病证，主要是按六经、卫气营血、三焦的病理变化进行证候归类。内伤杂病包括脏腑经络病证、气血津液病证，主要是以脏腑、经络、气血津液的病理变化进行证候归类。本书是在病因分类的基础上，结合脏腑分类，将伤寒、温病以外的外感病证和内伤杂病分为七大类：如肺系病证、心系病证、脾系病证、肝系病证、肾系病证、气血津液病证、肢体经络病证，而以讨论内伤病为主。与气血津液的生成、运行、输布失常密切相关的疾病，如郁证、血证、痰饮、消渴等归属于气血津液病证。与肢体经络相关的疾病，如痹证、痿证、痉证等归属于肢体经络病证。 中医内科病证的命名原则主要是以病因、病机、病理产物、病位、主症、体征为依据。如以病因命名的中风、中暑、虫证等；以病机命名的郁证、痹证、厥证等；以病理产物命名的痰饮等；以病位命名的胸痹、肝着、肾着、肺痿等；以主症命名的咳嗽、喘证、呕吐、泄泻、眩晕等；以主要体征命名的黄疸、积聚、水肿、鼓胀等。由于中医对疾病的认识方法不同，对疾病的命名有其自身的固有特点，大部分是以临床症状和体征来命名，与西医学有明显的差异。但在几千年的医疗实践过程中，这种传统的命名方法已具有确定的含义，在中医内科学术理论的指导下，逐步形成了与病名相应的病因病机、临床特点、类证鉴别、发展演变、转归预后的系统认识，以及辨证论治的具体治法、方药和预防调护，迄今仍有效地指导临床。 中医内科外感疾病的病因为六淫、戾气等外邪，发病常与季节有关，起病较急，病邪多由皮毛、口鼻而入，由表传里。外感疾病多具有季节性、传变性，若兼夹戾气、疫毒，则具有传染性、流行性。如霍乱主要因外感时邪，多发于夏秋季节，易于传染、流行；急黄病因外感湿热疫毒，发病急骤，初起虽有短暂表证经过，但邪毒迅即由表入里，而现热毒炽盛，充斥三焦，甚则深入营血，内陷心肝，其来势凶猛，传变迅速，可呈区域性流行，交相传染。内伤杂病的特点是多脏腑相关、多因素相加、多病性复合、多病证杂见，其基本病机为脏腑气血阴阳失调。饮食、劳倦、情志所伤，皆可导致脏腑失和、气血阴阳失调。在病情演变过程中，往往脏病及脏，脏病及腑，因复感外邪，或多种病理因素的产生，而出现寒热虚实错杂的证候，并可多病重叠。如肺痨初起病位在肺，久则肺损及肾，肺脾同病，终至肺脾肾三脏交亏，病情重笃；喘证病因有外感、内伤两端，病理性质有虚实两类，可由多种因素诱发和加重，在反复发作过程中，常因正虚感邪、寒郁化热，而表现表寒里热、上实下虚的证候；咳嗽久延，可以致喘，亦可因肺虚气不布津，停而为饮，聚而成痰，导致痰饮伏肺，而见咳、痰、喘并存。 第二章中医内科疾病辨证论治纲要 第一节中医内科疾病辨治原则 一、辨证原则 1．全面分析病情 首先要收集符合实际的“四诊”材料，参考相关理化检查结果，取得对疾病客观情况的完整认识，这是全面分析病情，确保辨证正确的前提。 然后要将中医的整体观运用到内科的临床辨证，就是说在辨证时，不仅要看到病证，还必须重视病人的整体和不同病人的特点。不仅要重视人的特点，还要看到自然环境对人体的影响。只有从整体观念出发，全面考虑问题，分析问题，才能取得比较符合实际的辨证结论。 2．掌握病证病机特点 内科病证，都各有自己的临床特点和病机变化，掌握不同病证的特点和病机，就有利于对各种不同的病证进行鉴别。 中医内科病证，可分为外感时病（包括伤寒和温病）和内伤杂病两大类，二者各有其不同的临床特点和病机变化。外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类；内伤杂病中肺系病证主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证论治，以复肺主气、司呼吸的生理功能。脾（胃）系病证主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辨证论治，以复脾（胃）主运化、升清降浊的生理功能。心系病证应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辨证论治，以复心主血脉和心主神明的生理功能。肝系病证主要按肝气疏泄不畅、肝阳升发太过、肝风内动等病机特点进行辨证论治，以复肝主疏泄、藏血濡筋等生理功能。肾系病证主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证论治，以复肾主生长、发育、生殖、主骨、生髓等生理功能。气血津液病证、肢体经络病证应按其寒热虚实、类属脏腑的不同进行辨证。 3．辨证与辨病相结合 病和证的关系，表现在同一疾病可以有不同的证，而不同的疾病又可以有相同的证，前者称“同病异证”，后者称“异病同证”，如感冒一病，有因风寒束表和风热犯表的差异，从而有风寒证与风热证的不同；同属风寒束表，由于体质差异，又有表实证与表虚证的不同。又如水肿、腰痛、癃闭等不同的病证，均可出现“肾阳虚弱”的相同证候。 中医内科临证时既要辨证，亦要辨病。其中辨病论治，是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段；辨证论治，是认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的的手段。因此辨病与辨证是相辅相成的，在辨证的基础上辨病，在辨病的同时辨证，辨证与辨病相结合，有利于对疾病性质的全面准确认识。 中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了辨证论治的诊疗体系和“同病异治”、“异病同治”的基本精神，体现了中医治病的基本指导思想。证在横的方面涉及到许多中医和西医的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等多种肺系疾病常见的主症；胃脘痛是消化性溃疡、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主症。通过辨证就能突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其是在辨病较为困难的情况下，有时可通过辨证取得疗效，解决问题。因此，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段。 辨病是对中医辨证的必要和有益补充，有利于进一步对疾病性质的认识，有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归。但在临证时切忌将辨病与辨证简单地对号入座、生搬硬套，如胃脘痛不单是消化性溃疡，也可见于胃炎等病。而消化性溃疡也不仅以胃脘痛为主症，也可表现为吐血、呕吐等主症。 临证时还应注意中医也有病，必要时要辨清其中医的病种归属，如肺痨就是一个中医病的概念，虽有肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤等不同病证，但感染痨虫是共同病因，补虚杀虫是治疗肺痨的根本原则，在补虚杀虫的基础上，再辨证分别予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴诸法，辨病与辨证有机结合，才能取得较好的治疗效果。 二、治疗原则 1．调节整体平衡 人体是以五脏为中心，配合六腑，通过经络系统，联合五体、五官、九窍、四肢百骸而组成的有机联系的整体系统，局部病变是整体病理反应的一部分，因此立法选方，既要注意局部，更须重视整体，应通过整体调节以促进局部病变的恢复，使阴阳达到相对平衡，这就是调节整体平衡原则。 调节整体平衡，可以从调整阴阳入手，《素问·至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，这里的“以平为期”，就是通过调整阴阳，以达到恢复整体平衡的方法。 调节整体平衡，恢复和建立相对平衡的阴阳关系，不外去其有余、补其不足两个方面。去其有余，即去其阴阳之偏盛。阴或阳的过盛和有余，或为阴盛，或为阳盛。阴盛则寒，阳盛则热，阴盛还可转化为水湿痰饮，阳盛也可转化为瘀滞燥结。故去其有余，有温、清、利、下等各种具体治法；补其不足，即补其阴阳之偏衰，有补阴与补阳之不同。 调节整体平衡，还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止，不可矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。如攻邪时须注意勿伤正，补虚时注意勿留邪，清热注意不要伤阳，散寒注意不要伤阴，补脾注意不要碍胃等。 2．审证求机论治 审证求机以往一般称为审证求因，但进而言之，所谓求因实是求机，就是要从整体和动态去分析疾病的各种复杂的征象，经综合归纳推论出疾病发生发展的原因、病变的机理。这种病因观点，实际是和病机融为一体的，而其本质仍在于求机。证与病机，都是疾病本质的反映，是疾病的主要矛盾，治疗疾病应遵从审证求机论治的原则，从疾病的本质入手，从根本上加以治疗。只要解决了疾病的主要矛盾和关键环节，一切复杂问题就会迎刃而解。 “同病异治”与“异病同治”是审证求机论治治则在临证中的基本应用，“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。 同病异治，是指同一种疾病，由于发生在不同的患者身上，或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法也不相同。例如，同是头痛病，就有外感头痛与内伤头痛的区分。外感头痛又有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛的不同。内伤头痛亦有肝阳上亢头痛、痰浊头痛、血瘀头痛之差异。治疗时应分别予以辛温解表、辛凉解表、祛风胜湿、平肝潜阳、化痰熄风、活血通窍等不同治法，才会有较好的疗效。反之，若一见头痛，不求其本，不识其“证”，不知究其病机，概施川芎、白芷、吴萸、藁本诸止头痛药物，则难取得满意疗效。可知同病异治是同中求异辩证法思想的具体应用。 异病同治，是指不同的疾病，若出现相同的病理变化，即形成相同的证候时，可以采取相同的治法。如癃闭和遗尿虽系两种临床表现截然不同的疾病，但皆可因肾阳亏虚引起，故皆可予金匮肾气丸温肾助阳，癃闭病可籍金匮肾气丸恢复膀胱气化功能，遗尿病则可籍金匮肾气丸恢复肾气的固摄作用。可知异病同治是异中求同辩证法思想的具体应用。 当然，我们亦应当知道，每一种疾病都有其独特的病理特点，因此，每一种疾病也有其基本的治疗原则或治疗大法。除辨证选用不同的药物之外，如头痛则要适当地配合应用川芎、川芎、白芷、吴萸、藁本诸止头痛药物；癃闭病则要按照“六腑以通为用”的原则，着重于通利为主；遗尿病则应按照“固摄止遗”的原则去配伍组方。也就是说，在同病异治时，不要忘记其毕竟属于同一种病，证虽异但仍有“同”的一面。在异病同治时，不要忘记其毕竟属于不同疾病，证虽同但仍有“异”的一面。唯有如此，方不失中医辨证论治之要求。 3．明辨标本缓急 标和本是一个相对的概念，它主要说明病变过程中矛盾的主次关系。本是事物的主要矛盾；标是事物的次要矛盾。张景岳说：“标，末也；本，源也。”如正气与邪气，则正气为本，邪气为标；病因与症状，则病因为本，症状为标；先病与后病，则先病为本，后病为标；表病与里病，则里病为本，表病为标；病情的缓急，则急者为标，缓者为本。 疾病的发生发展过程极其复杂，常常有邪正盛衰、病因病症缓急、旧病未愈新病又起、表证与里证孰重孰轻等等问题，在临证时必须分清疾病的标本主次、轻重缓急，而采取“甚者独行，间者并行”，也就是“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。 急则治其标，是指在疾病的发展过程中，如果出现了紧急危重的证候，影响到病人的安危时，就必须先行解决，而后再治疗其本的原则。如臌胀病人，重度腹水，致呼吸喘促，难以平卧，二便不利，若正气可支，就应攻水利水，以治其标。待水消病缓，再予补脾养肝，以图其本。 缓则治其本，是指在病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因为标病产生于病本，病本解决了，标病自然随之而解。如阴虚咯血，则咯血为标，阴虚为本，在咯血量不多，标证不急的情况时，当滋阴润燥以从根本上治疗咯血，阴虚之本得治，则咯血之标自除。 在标本俱急的情况下，必须采取标本同治的原则。如水肿见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿、恶寒等证，其本为肾虚水泛，标为风寒束肺，乃标本均急之候，必须用温肾助阳、发汗、利小便的治法，温里解表。 4．把握动态变化 疾病的过程是邪正斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，疾病的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其动态变化，分阶段进行治疗。 外感病证初期阶段邪气未盛，正气未衰，病较轻浅，可急发散祛邪；进入中期，病邪深入，病情加重，更当着重祛邪，减其病势；迨至后期，邪气渐衰，正气未复，既要继续祛除余邪，又要扶正以祛邪，使邪去正复。这是把握动态变化治疗原则在外感病证方面的应用。 内伤病证，初病之时，一般不宜用峻猛药物；进入中期，大多正气渐虚，治当轻补；或有因气、血、痰、火郁结而成实证，需用峻剂而治者，亦只宜暂用；及至末期，久虚成损，则宜调气血，养五脏，兼顾其实。如癥瘕，病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所积渐坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼施，审其主次处理。 5．顺应异法方宜 疾病的发生、发展受多方面因素影响，如时令气候、地理环境等，尤其是患者的个体体质因素对疾病影响更大。因此，在治疗疾病时，必须根据季节、气候、地区、病人的体质、年龄等不同特点而选用适宜治疗方法，这就是顺应异法方宜的治疗原则，具体包括因时制宜、因地制宜、因人制宜三个方面。 四时气候的变化对人体的生理功能、病理变化均会产生一定影响。即使一日之内，人体的气血也依经络循行有一定的流注次序，因此在病理状态下会出现“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的时辰变化规律。治疗应结合不同季节、不同时辰的特点，考虑用药的原则，称为“因时制宜”。如春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，人体腠理疏松开泄，即便此时外感风寒，治疗时一般也不可过用辛温发散之品，以防止开泄太过，耗气伤阴；而秋冬季节，气候由凉逐渐变寒，阴盛阳衰，腠理致密，阳气敛藏于内，此时若非大温大热之证，寒凉之品断当慎用，以防苦寒伤阳。 根据不同地区的地理环境特点，考虑治疗用药的原则，称“因地制宜”。如我国西北地区，地势高而寒冷少雨，故其病多燥寒，治宜辛润；东南地区地势低而温热多雨，故其病多湿热，治宜清化。说明地区不同，患病亦异，治法应当有别。即使患者有相同病证，治疗用药亦应考虑不同地区的特点而区别对待。如辛温发表药治外感风寒证，在西北地区，药量可以稍重；而东南温热地区，药量则宜稍轻，或改用为辛平宣泄之剂。 根据病人年龄、体质、性别、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药的原则，称为“因人制宜”。如妇女患者，由于其有月经、怀孕、产后等特殊情况，治疗用药必须加以考虑，慎用或忌用峻下、破血、滑利等药物；年龄不同，生理机能及病变特点亦不同，老年人气血衰少，生机减退，患病多虚证或正虚邪实，虚证宜补，而有邪实须攻者应慎重，以免损伤正气。在体质方面，由于每个人的先天禀赋和后天调养不同，个人素质有强有弱，还有偏寒偏热以及素有宿疾的不同，所以虽患同一疾病，但治疗用药亦应有所区别，阳热之体慎用温补，阴寒之体慎用寒凉等。 6．据证因势利导 同一疾病有不同的治疗方案，如何制定最佳方案，须遵守因势利导的原则。因势利导要求顺其病势，就近去邪，以获得最佳治疗效果。如饮食积滞，应积极驱除，但须注意食在膈下（亦即入肠）方用泻法；若食尚在胃，又当选用探吐或用消食药，才能取得理想的效果，否则反伤正气，贻误病情。 7．先期治疗未病 先期治疗未病包括未病先防和既病防变两个方面。 未病防病，是指对有可能发生疾病的个体和人群，及早提出预防措施，运用药物培补人体的正气，预防疾病的发生的方法。如16世纪前后针对当时天花流行的情况，采取人痘接种法来预防天花的发生，就是未病防病治则的具体应用。在流感肆虐季节，让体质差、气虚者服用玉屏风散补气固表，预防流感的侵袭，也是未病防病治则的具体应用。 既病防变，是指医者可根据疾病传变规律，防其传变，对可能受到传变的脏腑和可能受到影响的气血津液，采取预防措施，阻断和防止病变的发展和传变，把病变尽可能控制在较小的范围，以利于疾病的彻底治疗，取得最好的疗效。如《金匮要略》中说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，其意是说治疗肝病时，须要应用调补脾胃法，使脾气旺盛而不受邪，以防止肝病传脾。 8．重视调摄护理 恰当的调护，有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理，不仅会延误康复时间，还会出现“食复”、“劳复”等情况，以致病情反复。因此，必须重视调摄护理。 调摄护理的内容十分丰富，如饮食护理、生活护理、精神护理、服药护理等。这些护理措施同样是以辨证论治为指导的，因此也当辨证施护，随证而异。如对风寒表证，在应用解表发汗时，护理上不仅应避免病人再受风寒外袭，而且还要酌加衣被，给予热汤、热粥，促其发汗。若属里实热证，在调护上则要注意多给清凉冷饮，保持室内通风，衣着宜薄，且使大便通畅，或以温浴降温。此外，还应重视精神护理，使病人保持心情舒畅；在饮食护理方面要注意忌宜；在配合药物治疗时，可加用如针灸、推拿、拔火罐、熨法等其它治疗护理方法，以增强治疗效果。 第二节外感六淫病证辨治概要 六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。“淫”是淫乱、太过的意思。在正常情况下，它们是自然界六种不同的气候变化，统称为“六气”。在异常情况下，如气候突变，或人体抵抗力下降，机体不能及时应变，六气就成为外感病的致病因素，统称为“六淫病邪”。 六淫引起的疾病，具有一定的季节性，如夏季多暑病，冬季多寒病。但由于气候变化的复杂性，以及人体的个体差异，虽在同一季节里，也可感受不同的病邪而发生不同的疾病。如夏令虽多发暑病，但如素体阳虚，又贪凉饮冷，也可发生寒病(古人称之为“阴暑”)。秋令为燥病的多发季节，然早秋懊热，感邪多发温燥；而晚秋清凉，感邪多发为凉燥。 六淫致病，既可以是单一的，更多是混合的，如风、寒、湿三气杂至合而为痹之类。而六淫之邪侵入人体后，在一定条件下亦可发生转化，如寒可郁而化热，温热可以化燥等。故辨证时必须根据不同的临床表现，审证求因，然后确立治法和选方用药。 风 风为六淫之首，虽属春令主气，但四季皆有。一般外感为病，常以风为先驱，其它邪气多依附于风而侵犯人体，如风湿、风寒、风热、风燥之类，故《素问·骨空论》云：“风为百病之始。”《素问·风论》云：“风者，百病之长也。”为此，古人亦有把风邪当作外感致病因素总称的。 风性轻扬，易于侵犯人体的上部和肌表，故临床常见头痛、感冒等病证。如《素问·太阴阳明论》说：“伤于风者，上先受之”。风性疏泄，其侵袭人体，可使肌腠开泄，故多见恶风、自汗等症状。 风性善动，其临床表现多见动摇不定，所谓“风胜则动”（《素问·阴阳应象大论》）。如痉证的四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，即属于风。风性善行而数变，其症多游走不定、变化迅速，如痹症中风邪偏盛的行痹，常见游走性关节肌肉疼痛等。 一、风寒 症状：恶寒，发热，无汗，头痛身痛，鼻流清涕，咳嗽，痰稀。舌苔白润，脉浮而紧。 病机：风寒束表，肺卫不宣。 治法：疏风散寒。 方药：荆防达表汤加减。本方功能疏风散寒解表，用于风寒袭表，肺卫失和等证。 药用荆芥、防风、羌活、苏叶、白芷、豆豉、葱白疏散风寒，发汗解表。 如寒邪偏胜，可加用麻黄、桂枝以辛温发汗；咳嗽，加杏仁、桔梗宣畅肺气。 二、风热 症状：发热，微恶风寒，少汗或无汗，头痛，咳嗽，痰粘或痰黄，鼻流浊涕，咽痛，口渴。苔薄，舌边尖红，脉浮数。 病机：风热袭表，肺失清肃。 法法：疏风清热。 方药：桑菊饮加减。本方辛凉解表，疏散风热，用于风热袭于肺卫，卫表不和等证。 药用桑叶、菊花、薄荷疏散上焦风热；杏仁、桔梗宣肺止咳；连翘清热达表；葛根解表清热。 如风热较甚，改用银翘散。药用银花、连翘清热疏风；豆豉、荆芥辛散透表；牛蒡子、桔梗、甘草清利咽喉；芦根、竹叶清热生津。 三、风入经络 症状：肢体关节游走疼痛，或拘急不利，项强，口眼歪斜，甚则四肢抽搐，角弓反张，牙关紧闭。舌苔薄白，脉浮弦。 病机：风邪入络，络脉痹阻。 治法：祛风通络。 方药：防风汤、牵正散、玉真散。三方均有祛风功能，但防风汤祛风通络宣痹，用于痹证偏于风胜者；牵正散祛风化痰通络，用于风痰入于经络而有口眼歪斜、半身不遂者；玉真散搜风化痰解痉，用于破伤风见有牙关紧闭，角弓反张，肢体拘挛、抽搐等症。 药用羌活、防风、白芷散风祛邪，僵蚕、全蝎、白附子搜风化痰通络。 肌肤不仁，手足麻木，加当归、白芍等养血祛风。 寒 寒为冬令主气，寒邪为冬令常见病因，但也可在其它季节引起疾病。如盛夏贪凉，寒邪即可侵袭人体而发病，即前人所谓“阴暑”或“夏日伤寒”之类。 寒为阴邪，易伤阳气。寒邪由外而入，致病又有伤寒与中寒之别。寒邪伤于肌表，卫阳被遏，称为伤寒；寒邪直中脏腑，导致阴盛阳伤，称为中寒。 寒主收引，其性凝滞。所谓“收引”，是指寒邪入侵经络关节而致筋脉拘急挛缩，伸屈困难，如痹证中的痛痹；或寒邪袭表，使毛窍收缩，腠理闭塞，从而出现恶寒、无汗、头痛等症。此即《素问·举痛论》所云：“寒则气收”。所谓“凝滞”，是指凝结、阻滞之义。血得温则行，得寒则凝，如寒邪入侵人体，损伤阳气，使气血凝结，阻滞不通，不通则痛，而引起胃痛、腹痛等痛证。 一、寒邪侵表 症状：恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节疼痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利。舌苔薄白，脉浮紧。 病机：寒邪伤表，肺卫不宣。 治法：辛温发汗，散寒解表。 方药：麻黄汤加减。本方功能辛温散寒，发汗解表，用于外感寒邪致病者。 药用麻黄、苏叶、白芷、生姜发汗解表，外散风寒；桂枝发汗解肌，温经通络；杏仁宣畅肺气。 二、中寒 症状：恶寒战忄栗，肢体麻木，四肢冰冷挛痛，面青，咬牙，神志迟钝，昏迷僵直，呼吸缓慢，口鼻气冷，皮肤隐紫。舌苔白滑，脉象沉伏。 病机：寒邪直中，伤及阳气。 治法：助阳破阴，温里驱寒。 方药：四逆汤加味。本方功能温中散寒，回阳救逆，治阳衰阴盛之病证。 药用附子、干姜、肉桂回阳救逆；红参、炙甘草、当归温养气血。 暑 暑为夏令主气，系火热所化，暑邪致病有明显的季节性，暑病多发于夏季，故《素问·热论》云：“后夏至日为病暑。” 暑为阳邪，其性炎热，善发散，暑邪致病可致人体阳气亢盛，腠理开泄，而致汗液过度外泄，津伤气耗。 暑气通心，若暑热内犯心营，心神被扰，可出现高热昏迷，不省人事等症。 暑多夹湿，由于盛暑时节，天暑下迫，地湿上蒸，湿热蒸腾，故常见暑热夹湿的症状。 一、中暑 症状：头昏胀痛，胸闷，恶心欲吐，身热烦渴，短气，四肢无力，或皮肤干燥，色红而热，少汗，或汗多肤冷，尿短赤，甚则突然昏倒，谵语，抽搐。舌干少津，脉细数无力。每发生于盛暑，或高温作业。又称“中热”、“中日曷”。 病机：暑热蒙心，气阴两伤。 治法：清暑生津。 方药：人参白虎汤加减。本方清热益气护津，治阳明热盛，伤津耗气，高热，烦渴，多汗等症。 药用生石膏、知母清泄暑热；银花、连翘清暑透表；麦冬、芦根泄热生津。 如无汗，加薄荷、青蒿透热外达；兼见汗多，气短，脉虚，加人参益气生津；心烦心悸者，加益元散清暑安神；如伴见神昏谵妄、抽搐者，可加黄连、犀角(用水牛角代)清心营之热，加生地、玄参、麦冬清营热而护营阴，加石菖蒲、郁金清心开窍；如暑热伤正，出现面色苍白，呼吸浅促，四肢厥冷，躁扰不安，神糊呓语，或脉细无力、至数不清者，此为气阴大伤，治当益气养阴，救逆固脱，可用生脉散合参附龙牡汤加减。 二、暑热 症状：入夏时常发热，肌肤灼热，汗少，或午后热甚，口渴引饮，食少，倦怠无力，舌苔薄白或薄黄，舌质微红，脉细数。 病机：暑热亢盛，耗气伤津。 治法：清暑益气，养阴生津。 方药：王氏清暑益气汤加减。本方清热解暑，益气生津，治暑热耗伤津气。 药用西瓜翠衣、麦冬、石斛、竹叶、荷梗清热解暑；西洋参益气生津；黄连、知母、竹叶清热除烦；甘草、粳米益胃和中。 热盛加生石膏辛寒泄热；低热不退者，可加入青蒿、白薇等清退虚热。 三、暑湿 症状：身热不甚，恶风少汗，胸闷腹胀，恶心，纳少，口苦粘或淡，大便溏薄，肢体酸困。舌苔腻，脉濡数。 病机：暑邪夹湿，郁于肌表。 治法：清暑化湿。 方药：藿香正气散加减。本方解暑化湿，用于暑湿外感，肠胃不和，胸闷恶心，腹胀便溏者。 药用香薷、豆卷、荷叶清暑化湿；藿香、苏叶、陈皮、白芷芳香化湿；半夏、厚朴、白术苦温燥湿；大腹皮、赤茯苓淡渗利湿。 若口甜粘甚者，加佩兰；身热不退，加青蒿清热透邪。 湿 湿是长夏（夏秋之交）的主气。湿病多由气候潮湿，或涉水淋雨，或伤于雾露，或水中作业，久居湿地等原因，使湿邪侵袭人体而引起。 湿为阴邪，粘滞而固着，不易速去，所以湿邪为病，往往起病缓慢，病程较长，缠绵难愈。 湿性重浊，“重”即沉重、重着。湿邪困遏，阻滞气机的升降出入，清阳不升，在上则为头重如裹，昏蒙眩晕；在中则胸脘痞闷，胃纳不香；湿滞经络则四肢沉重，倦怠乏力。“浊”即秽浊，湿邪伤阳，气化不利，易出现水湿浊秽的病证，症见面垢眵多、大便粘滞不爽、小便混浊、妇女带下稠浊、舌苔垢腻等。 湿性趋下，湿邪致病与风性轻扬上浮有别，所谓：“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之”（《素问·太阴阳明论》），故湿邪为病，多见淋浊、带下、脚气、足肿等下部病证。但外湿伤人，又可与风邪相合，郁遏卫表，而致肢体酸重、肿痛。如湿毒浸淫肌肤，可出现多种皮肤病。 湿邪侵犯人体，最易伤害脾胃，因“脾恶湿”，湿盛则伤脾，故外湿与内湿有一定的联系，可以互为因果。 一、湿困卫表 症状：身热不甚，迁延缠绵，微恶风寒，汗少而粘，头痛如裹，肢体酸重疼痛，或兼见胸膈闷胀，脘痞泛恶，口中粘腻，大便稀溏，面色淡黄。舌苔白腻，脉浮濡。 病机：湿邪困表，卫气被郁。 治法：芳香化湿。 方药：藿朴夏苓汤加减。本方芳香宣表，化湿和中，用于感受暑湿，身困神倦，纳减脘胀等症。 药用藿香、蔻仁芳香化湿；杏仁、苡仁、猪苓、茯苓、厚朴、泽泻开宣气机，渗利水湿；半夏止呕；豆豉透表。 二、湿滞经洛 症状：关节酸痛重着，固定不移，或腿膝关节漫肿，转侧屈伸不利，或下肢肿胀，舌苔白滑或白腻，脉濡缓。 病机：湿邪袭络，留着关节。 治法：祛湿通络。 方药：薏苡仁汤加减。本方疏风祛湿通络，治痹痛以湿为主，关节酸痛重着者。 药用苡仁、苍术运脾利湿；羌活、防风、桂枝祛风胜湿而通络；木瓜、五加皮、晚蚕砂除湿活络。 腰背和下半身酸重疼痛，加独活、木防己祛风除湿。 三、湿毒浸淫 症状：皮肤疥、癣、疮疖、疱疹，脚生湿气，局部搔痒，流黄水，或见尿浊，女子带下腥臭。舌苔黄腻，脉滑数。 病机：湿毒郁表，浸淫肌肤。 治法：化湿解毒。 方药：二妙丸加味。本方功能清热燥湿，用于湿热走注，筋骨疼痛，或湿热下注等症。 药用黄柏苦寒清热，苍术苦温燥湿，苡仁、土茯苓利湿解毒。 若为疥癣、疮毒等皮肤病者，又当加入地肤子、白藓皮、苦参、黄连、忍冬藤等清解湿毒之品。 燥 燥为秋令主气，故燥邪为病，多发生于气候干燥、湿度较低的秋季。外感燥邪有温燥和凉燥之别。初秋有夏火之余气，燥与热合，出现类似风热的症状，则为温燥；深秋有近冬之寒气，燥与寒合，出现类似风寒的症状，则为凉燥。 外感燥邪，既具有外感病临床表现的一般特征，又有燥邪上犯上焦肺经，耗伤津液的症状，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“燥胜则干。” 一、温燥 症状：头痛发热，微恶风寒，咳嗽少痰，咯痰不畅或痰中带血，口渴喜饮，唇干咽燥，心烦，大便干结。舌红少苔，脉细数。 病机：燥邪袭肺，肺津受伤。 治法：清宣凉润。 方药：桑杏汤加减。本方清润宣肺，治燥热伤肺之感冒、咳嗽。 药用桑叶、杏仁、豆豉宣肺透邪，贝母化痰，栀子清热，沙参、天花粉、芦根、梨皮养阴保津。 若燥邪化火，伤及肺阴者，治当清肺润燥，可用清燥救肺汤。药用杏仁、桑叶、批把叶疏邪利肺止咳；石膏、麦冬清火生津；人参补益气阴；阿胶、麻仁滋阴润燥。 若为肠液干燥而大便干结者，可用鲜生地、鲜石斛、鲜首乌等以滋液润肠。 二、凉燥 症状：头痛鼻塞，恶寒，发热，无汗，咽干唇燥，干咳痰少，痰质清稀。舌干苔薄，脉象浮弦。 病机：凉燥束表，肺气不利。 治法：宣肺达表，化痰润燥。 方药：杏苏散加减。本方温散润燥，治凉燥咳嗽。 药用苏叶、前胡辛散透表；杏仁宣肺润燥；陈皮、半夏、茯苓、枳壳化痰止咳。 如恶寒重，可加葱白、淡豆豉解表；咳嗽痰多，或素有痰饮者，可加紫菀温润化痰；咯痰不多，可去半夏、茯苓。 火 外感之火由直接感受温热邪气所致，火邪甚于温热，两者性质相似，所以有“温为热之渐，火乃热之极”的说法。而风寒暑湿燥入里皆可化火，称为“五气化火”，如四时感邪之春伤风、夏伤暑、长夏伤湿、秋伤燥、冬伤寒，蕴结不解，均可化火。 火为阳邪，发病急骤，变化较多，病势较重，表现为热证、实证，且最易耗伤阴津，可见高热面赤，口渴引饮，烦躁不寐。火性阳热，易生风动血，如火热燔灼肝经，耗伤阴液，使筋脉失养，而致肝风内动，称热极生风，可见高热、抽搐、项强、角弓反张等症状；火热太盛，灼伤脉络，迫血妄行，可引起各种出血证，如吐血、衄血、咯血等。 火性躁动，可扰乱神明，如内陷心包可见神昏谵妄、不省人事等症；火热内扰，心神失守，可出现烦躁不安等精神失常症状，正如《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”。 火热炽盛 症状：高热烦躁，面红目赤，气粗，口渴饮冷，口臭，便秘、溲赤，或斑疹吐衄，或神昏谵语，直视、痉厥。舌尖红绛，舌苔黄腻，或燥黄起刺，脉滑数或滑实。 病机：火毒壅盛，充斥三焦。 治法：泻火解毒。 方药：黄连解毒汤加减。本方清热泻火，凉血解毒。用于火热邪毒炽盛之病证。 药用黄连、黄芩苦寒泻火解毒；生地、玄参滋阴凉血；丹皮、紫草、山栀清热凉血。 神昏，可用牛黄清心丸清热解毒，清心开窍；热甚动风，加羚羊角粉、钩藤清热熄风；热甚动血者，加白茅根、紫珠、茜草清热凉血止血；如火热内闭而腑实便秘者，用牛黄清心丸配合调胃承气汤以清心开窍，通腑泄热。 外感风邪的治疗原则为疏风解表，但由于风邪往往兼夹其它六淫外邪而致病，故应针对兼夹的病邪采取不同的治疗方法。如属风寒者宜疏风散寒，风热者宜疏风清热，风湿者宜祛风除湿。临床还应注意寒热之间的转化兼夹，风寒侵表，久而化热，应转用疏风清热法，寒包热宜清解里热，散寒透表。卫气通于肺，治疗风邪感冒，配合使用桔梗、杏仁宣肺达表，可以提高疗效。 寒邪为病，治疗用药的原则是辛热散寒。寒在表者，宜发汗解表，用麻黄汤。寒邪直中于里者，宜温中散寒，因寒邪伤及阳气，故还应注意回阳救逆。 暑邪主要由外感受，发病有明显的季节性。暑邪伤人，常易耗气伤津，故在清解暑热的同时，须顾护津气，用西洋参、麦冬等甘寒益气养阴之品。暑易夹湿，如夹见身热不解、困倦疲乏等症，宜合用芳香化湿之品，否则暑热难解。 外湿致病当分清湿在卫表还是在经络，在卫表者宜芳香化湿解表，并注意配伍宣达气机药，使气行湿化；湿在经络关节者，往往兼夹风邪，注意配合使用祛风胜湿药。且湿无定体，每因与寒、热相合而异性。 外燥重在辛散宣肺，其中温燥重在辛凉，适当加用沙参、梨皮等养阴生津药，凉燥重在辛散透表，不宜多用甘寒养阴药。 外感六淫之火多为火毒相并，充斥三焦，治宜泻火解毒，兼清三焦之火，配合通腑泄热药，则可导热下行。火毒之邪传变迅速，易于内闭心包，入血动血，故当密切注意病情演变转化，极早使用清心凉血开窍药物。 点击下方阅读原文收听完整录音 曹东义赞赏 |
