蔡磊——漫漫医路，上下求索

初识仲景，含蓄朦胧，一场千年的相遇；初读仲景，望断古今的内涵，几度欲放弃，数百条的文字，隐匿的到底是怎样的玄机？我想懂你，惜是山长水远的遥望。一次次翻开《伤寒论》，念念有词，我以为，我懂你了，然而现实却是残破不堪，仍晕晕乎其中。后来发觉，古往今来，无数医者欲懂你意，欲寻你留下的奥义，前赴后继。先辈无数，但真正参悟的寥寥无几，却还是有人懂你的，由他口中说出你的秘旨，我也许可以靠近你几分。有人说，他融合古今中外，“发皇古义，融会新知”，真得仲景之心；有人统计，医院创院以来，病人数最多、疗效比较公认的就数这位老先生；内行医家对其有极高评价，如刘渡舟先生多次赞其“擅用经方，出神入化”等，陈慎吾、谢海洲、任继学等大师亦是对其佩服不已，日本汉方医学界称他是“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。他就是我最敬佩的老师——胡希恕先生。其“先辨六经八纲，后辨方证”，“方证是辨证的尖端”等可谓大道至简，既存六经八纲涵盖万病之理法，又有针锋相对的方药适应证。方证对应非单纯对号入座或按图索骥，因证包括了病因、病位、病势、病机以及体质、环境等因素，故而有相当丰富之内涵。

很幸运于机缘之下，遇见这位谦逊虚怀的老师，只愿在胡老学术熏陶之下，探索六经八纲方证辨证体系，推开伤寒之门，步入经方世界，潜心求知，踏上一条求索伤寒、经方之终南明径，尽己所能去让更多受苦于疾病中的人们病愈体康。学与行不可脱离，本人才疏学浅，临证不多，但认真对待每一次临证机会，细细思索，亦有所获。此录一本人用所学之识诊治霉菌性阴道炎治验病案。

年12月6日，本人小姨，女，39岁，已婚已育，因带下病五六年而苦，医院查为霉菌性阴道炎，经过多药如“淋必治”等治疗，均效差或无效。症见：白带量多，豆腐渣状，异味甚，白带多时痒甚难忍。纳可，眠可，无口干渴，有轻微口臭，大小便调，眼睛有时玩手机即发模糊干涩。月经周期调，月经期间前两天经水黯红、后两三天色黯黑，量偏少，夹有血块。从小便有脚趾偶发抽筋，现偶发作。舌淡红，苔薄白，根黄腻偏厚，边略齿痕，舌下络脉偏粗而青，脉左沉细弦、右沉滑，腹诊触知左侧小腹部按压有疼痛感。

考虑血虚水盛兼瘀血，水湿盘踞下焦郁久有化热之势，辨方证属当归芍药散合桂枝茯苓丸证，拟方加减。

处方：当归10g，白芍20g，赤芍10g，川芎10g，茯苓15g，苍术10g，泽泻15g，桂枝10g，桃仁10g，丹皮10g，薏苡仁30g，败酱草20g。5副，水煎服，日一剂分两次服。若是痒甚时，配合外洗方：苦参30g、蛇床子30g，水煎外洗患处。

结果：由于患者自行将1副药分两天喝完，故10天服完5副药。期间使用过一次外洗药，当晚使用即瘙痒止，效如桴鼓。服药5剂后，诸症几消，白带如豆腐渣状消失、不痒，口臭无，腿脚抽筋未有发作，再观舌苔，苔薄白，根部黄厚腻苔已退。12月18日经水适来，血块减少，颜色偏黯，患者大喜。

过一个月后，述最近有少量白带且有点异味，舌淡红，苔白润，请求再服几剂中药巩固。以温经养血为主、渗湿为辅，当归芍药散加减调养之。

处方：当归15g，白芍30g，川芎10g，泽泻15g，茯苓15g，白术10g，白芷10g，木香10g，佩兰10g（后下）。5副，水煎服。

结果：服完5副药，再无异味，带下悉正常，月经稳定，身体舒畅，观察两个月余无复发。

按：傅山言“夫带下俱是湿症”，从湿论治带下为大法，傅氏之书可谓女科必读，精妙深义。正如祁氏序言“此书为傅青主征君手著，其居心与仲景同，立方与仲景异……方虽不同，而济世之功则一也”。傅氏自称，若见某病症，按书中原方服之，几副即愈，如此肯确，定是胸有成竹，对立方遣药了然、对临证断然，我等后生，恭谨学之。

经云：“必伏其所主，而先其所因。”治病先察明病因病机，而后审因论治，方从法出，证随机转，乃治病求本。患者水湿与血瘀症状显，水湿证如白带多，舌淡、苔薄白根腻、边稍布齿痕，脉沉滑、沉弦等，血水关系密切，《金匮要略》言“血不利则为水”，舌淡、脉细、眼睛易干涩、月经量偏少等为血虚证，一方面因年龄渐高精血缓衰，另一方面则因水湿之故，阻碍正常之生血、行血而致，此血虚水盛即正勘合当归芍药散证。芍药缓挛急而治腹痛，《本经》言其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，疝瘕，止痛"，当归、川芎调血养血行气、通顺血脉，茯苓、白术、泽泻利水湿之停滞、运中焦，此方堪称一“血水方”，本为治“妇人怀妊，腹中?痛”“妇人腹中诸疾痛”，方证对应便是腹痛拘急属血虚血瘀、水湿停滞所致者。此方妙用无穷，我亦用此方合四逆散治愈一妇人盆腔炎，合小柴胡汤治愈一女生月经后期，合真武汤治愈我母亲之夜尿频繁，合消风散治愈湿疹等。见其主症，参合次症，究查病机，勘合即可运用之。

脏腑辨证即言此方属肝脾不调，脾虚湿郁，血化生之源虚损，肝木欲乘之而至诸症皆出。不管是何体系，我们都应宽容接纳、融会贯通，以助我们更好地完善理论体系。

而创“方、病、人”学说的黄煌教授总结当归芍药散体质多为大黄梨体型，形体不瘦、臀髋偏大，肤色黄黯，脸黄常有斑、贫血浮肿貌，下肢常有浮肿。常头痛头晕、肩背肌肉僵紧感，下腹易疼、白带偏多、易月经不调。舌偏胖、舌苔薄润或腻。易患疾病谱如：妇科生殖系统慢性疾病、痛经、闭经、不孕、月经不调、妊娠腹痛、黄褐斑等。黄师将方证状态描述得栩栩如生，这些具有独到的临证经验值得学习。

而经水夹血块、舌下络脉偏粗而青、小腹左侧压痛等属瘀血症为桂枝茯苓丸证，本治“妇人宿有癥病……为癥痼害”，为瘀血阻滞而作疼痛、或下血，凡妇人经、胎、产之疾属瘀血阻滞者，皆可用本方祛瘀活血。方证如：小腹包块，少腹痛拒按、抵触感，甚至可触索状物，肌肤甲错，如腿部皮肤粗糙如鳞、下肢静脉曲张等，面唇紫，舌紫黯或有瘀斑瘀点、舌下络脉紫黯曲张，脉沉涩等。方中桂枝性温味辛，通血脉消瘀血、利小便、助气化而行津液。瘀血内停，易阻津行，伴有痰湿阻滞，用茯苓渗湿利水，且将丹皮、桃仁所消之瘀血利出，桂苓合用即以加强化瘀消癥之力。丹皮、桃仁活血化瘀消癥，芍药缓急止痛亦可化瘀，共奏活血化瘀、缓消癥块之功。

以上略谈当归芍药散合桂枝茯苓丸之辨证思路，再观舌苔根腻、兼口臭、带下豆腐渣状且异味，考虑水湿聚而化热，加败酱草清热利湿解毒驱秽，再加薏苡仁利湿解毒，舒筋缓急，胡老称此为利水解凝药，即缓解此案腿脚抽筋之弊。

而后来再发作少量异味白带，需加以巩固，仅须遵原方而化裁即可，取效后未复发。

该患者是本人小姨，得其信任、配合与鼓励，当时抓药仅百余元，而小姨曾因此治疗花了万余元，故很吃惊中药之廉价。其实中医药很惠民，而且很多时候处方用药，我们都是尽量以价廉效良为追求，比如阿胶价不菲，而我从老师那里学到对于一般情况下使用含有阿胶之方时可用大剂白茅根、甚时加楮实子代替之，我试验于临床，用猪苓汤加减治疗一急性膀胱炎，以及用傅山清肝止淋汤加减治一赤带不止，方中之阿胶皆以30g白茅根代替，三剂得愈，故分享我老师的这一临证经验，扩大含有阿胶类方的使用，当然有些津血伤损甚重者还是得赖以阿胶养护之，此另当别论。

仲景之经方凝聚着无数先人的心血，是千百年洗尽铅华之所得，是中医药参天古树之根干，其用药精炼，配伍严谨，独具章法，蕴含深邃中医辨证施治思维、方法。经方家娄绍昆先生曾说：“《伤寒论》就像一把钥匙，掌握了它，才能开启生命医学中那一扇不轻易开启的大门。”吾辈后人，当勤求古训，博采众方，上下求索，探微寻秘，让中医药之火炬愈燃愈旺，带给人们攻克沉疴痼疾之希望与健康生活之保障。