先看第一例：

一个年轻男性病人因近一月来多次急性腹痛发作来看病。腹痛发作时疼痛剧烈，伴有恶心、呕吐。有银屑病病史。体检发现皮肤银屑病改变。腹部平坦，整个腹部都有压痛，脐周最为明显。但是没有反跳痛（即医生按压腹部的手松开后是否疼痛）。检验发现：轻度贫血、肝转氨酶、胆红素轻度增高。

再看第二例：

14岁女孩子，自从开始有月经即出现严重腹痛。但别人是月经来潮时腹痛，她是来月经前即可腹痛，来月经后腹痛开始缓解，月经结束后腹痛消失。腹痛时伴有恶心、呕吐。检验发现血钠、血氯偏低。

腹痛诊断不容易

腹痛症状很常见。一般来说医生会先定位（上下、左右）。根据部位来判断可能的疾病。比如

右上腹：胆道、胰腺、肾（靠侧腹壁）。

左上腹：脾脏病变。

右下腹：阑尾炎、泌尿系结石。

上腹部：胆道病、消化性溃疡、胰腺、肺炎、心肌梗死

下腹部：憩室炎、妇科疾病、肠梗阻。

全腹部：阑尾炎、肠系膜血管缺血、主动脉夹层、炎性肠病等。

然后根据病史特征、症状特征去考虑。

如果有高血压、吸烟，则要怀疑主动脉夹层。

如果有体重下降、消瘦，则要考虑肿瘤（导致肠梗阻）、炎性肠病，缺血性肠病（包括动脉夹层）

如果有餐后或夜间痛、尿颜色偏深，则考虑胆道病。

如果有血尿，则考虑肾脏病变

如果有全身症状，则考虑全身性疾病，比如皮肤改变则考虑过敏性紫癜、红斑狼疮等

心肌梗死也可以引起腹痛，这时要靠心电图、心肌酶学检查帮助发现

但是，翻遍很多常见腹痛病因后，我们可以发现总有那么少数的腹痛病因难以明确。这时往往是考验医生。不过，必须提醒的是，常见病因为常见而被归类到「常见病」。这里介绍少见腹痛病因是满足大家猎奇好玩的心态，也是在历数很多常见病因后不能明确时的考虑。切忌，切忌再切忌：不得在面对腹痛时做第一考虑。建议腹痛超2周还不能明确诊断时，或者反复发作的腹痛，历经2个医院以上还不能明确时再考虑我所述的少见病因。

第一例腹痛的诊疗思路：

银屑病病史，全腹痛但脐周明显。我们知道银屑病可以关节炎，但从未听说可以直接引起腹痛，难道跟这次疾病无关？那么提示线索就是贫血、转氨酶与胆红素偏高？经验告诉我们，诊断往往是病人自己告诉我们的！再仔细询问下病人，病人告诉我们：他发病前在吃某个中药偏方来治疗皮肤病。那么答案是什么？

铅中毒！

虽然职业相关的铅中毒是最常见的。但在中国还有一个重要铅中毒原因：中药、民间偏方。樟丹、铅粉、铅霜、黄丹、密陀僧、黑锡丹、二味黑锡。

铅中毒可以表现为弥漫性腹痛、脐周明显。有压痛但无反跳痛。疼痛可以剧烈，也可以是隐痛。多数表现为便秘、肛门排气停止。但少数急性中毒的可以为腹泻。便秘等往往容易误诊为机械性肠梗阻等。一般会有贫血、神经精神症状等。

某些瓷器、金属器皿等可含铅，不注意避免则容易日积月累下铅中毒

第二例腹痛的诊疗思路：

大家都可以注意到月经来潮前即出现腹痛，来月经后腹痛可缓解，月经消失则腹痛消失。那是不是子宫内膜异位症呢？一般来说，子宫内膜异位症在月经初潮前后的女孩中不常见。而且，子宫内膜异位症的疼痛通常不会很严重。行超声检查可以发现内膜异位症部位，还有的提示就是子宫内膜异位症是不会引发低钠低氯。

月经相关的严重腹痛+低钠低氯=？卟啉症。

卟啉症的症状多种多样。急性间隙性卟啉可由于药物、禁食、性激素、感染、饮酒、精神压力或刺激诱发。主要症状为腹痛、神经精神症状。可伴有代谢紊乱，比如低钠低氯。

虽然急性间歇性卟啉症会有尿暴晒阳光后变色的特征。但并不是所有病人都如此。

月经周期的腹痛，最常见还是原发痛经、子宫内膜异位症

有意思的是，还有少见病因也可以伴随月经周期而诱发腹痛、低钠低氯等。那就下回分解了……

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