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湖南白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_5117687.html 大柴胡汤是《伤寒论》中的一张名方，由于人们囿于其治疗少阳不和兼阳明腑实的说法，不仅在解释《伤寒论》原文上受到掣肘，而且和临床应用也有一定的脱节。 在综合研究仲景运用大柴胡汤原文的基础上，郝万山老师发现仲景不仅将大柴胡汤用于治疗少阳不和兼阳明腑实证，而且主要用于治疗少阳胆腑热实证，此外也用于治疗差后复发热属实证者，并且在一些情况下代替承气汤治疗阳明腑实证和杂病腹满之实证。 大柴胡汤由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成，实际上是小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄。《翻刻宋版伤寒论》所载大柴胡汤药物组成中没有大黄，但是方后注有“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”的说法，意思是说，既然叫大柴胡汤，那就一定要用大黄。小柴胡汤有和解少阳的作用，枳实和大黄又可以看成是半个大承气汤，有通泄里实的功效；芍药养血柔筋，缓急止痛。所以说它具有和解少阳，通泻阳明的作用是顺理成章的。因此，毫无疑问，仲景当然会用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实。 如《伤寒论》第条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……此本柴胡证，下之以不得利……”。胸胁满，这是少阳经气不利；呕吐是胆热犯胃，胃气上逆。这显然是少阳经腑受邪而同病的表现。日晡所发潮热，这是典型的阳明里实证的热型。这就是少阳不和兼有阳明里实。因此仲景说：“此本柴胡证”，即这原本是大柴胡汤的适应证。如果要用大柴胡汤来和解少阳、清泄阳明的话，还需要有一个症状，那就是“不得利”，也就是大便不通。所以条的前半条，“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，再加上“不得利”，这就是大柴胡汤的适应证之一。 第条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明，往来寒热，是少阳有邪，可见此证也是一个少阳不和兼有阳明里实，故用大柴胡汤治疗。这是人们熟知的问题，此不多赘。 仲景用大柴胡汤的第二个方面，是治疗少阳胆腑热实证。应当说，传统注家并没有“少阳胆腑热实证”的说法，但郝万山老师认为，少阳胆腑作为六腑之一，也可以有热实证。第条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”不少人认为，这里的“呕不止，心下急，郁郁微烦”是少阳不和兼有阳明里实，是阳明热壅胃实。 但就“呕不止”这个症状来说，郝万山老师认为是少阳病小柴胡汤证“喜呕”这个症状的加重，它并不是阳明腑实证的临床特征。阳明腑实证的临床表现中不仅没有呕吐，还曾有：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”（条）的禁忌。可见呕吐这个症状不仅不属阳明病的本证，而且在阳明病的病程中，见到呕吐的，还应当禁用承气汤攻下。所以就不能把“呕不止”当成阳明里实证的表现。 “心下急”就是心下拘急疼痛，它是阳明腑实证吗？阳明腑实证中腹部的实证表现是腹满、腹胀满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛，没有一处提到心下胀满疼痛的。所以阳明腑实证的病位在腹部而不在“心下”。 其病位不仅不在心下，而且《伤寒论》还警告说：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。”（条）也就是说在阳明病的病程中，如果兼见有心下硬满的，就不可以用承气汤攻下了。可见也不能把“心下急”当作阳明腑实证的表现。 心下急这个症状，应当是小柴胡汤适应证中“心下支结”的加重。“心下支结”是胃脘部有一种支撑结聚的感觉，为少阳胆腑气机结滞所致，见第条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。 所以“呕不止，心下急”，从病位来说，并没有离开少阳，可是为什么症状加重了呢？这是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与胆腑精汁相结，从而形成了少阳胆腑热实证的缘故。 阳明胃属于六腑之一，少阳胆也属于六腑之一。邪在阳明，邪热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明的糟粕相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和胆腑的精汁相结所形成的证候，我们为什么不可以把它称作少阳胆腑的热实证呢？郝万山老师认为甚至可以把它称作少阳腑实证。我们今天在临床上见到的急性胆囊炎，胆道结石症的急性发作以及急性胰腺炎一类的病证，在临床表现上大多可属于胆腑热实证的范畴。对于这些病证，我们从中医学的角度来看，能说它们是阳明腑实证吗？显然不能。 人们囿于阳明主燥，邪气易从燥化；少阳主火，邪气易从火化的说法，一般认为少阳只有热证而没有实证。其实阴阳中各有阴阳，五行中各有五行，脏腑中皆各有五化，并不是只有阳明才可以燥化，少阳热盛津伤，同样也可以化燥成实而形成少阳腑实证。何况“阳明腑实证”一词出自后人，并不见于仲景原文；为什么我们不可以把少阳胆腑的热实之证也称作“少阳腑实证”呢？ 小柴胡汤适应证之一是胆腑的郁热证，大柴胡汤适应证之一是胆腑的热实证。大柴胡汤中用小柴胡汤来清解少阳郁热，毕竟热邪已经和胆腑中的精汁相结，而出现了实象，所以才加了大黄、枳实，使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外，给邪气以出路。 因为胆汁（也包括胰液）原本就是排入十二指肠的，所以胆腑的实热邪气也通过消化道来排出体外。用芍药是养血柔筋，缓急止痛，治疗上腹痛（包括了胆绞痛一类）。至于这里的“郁郁微烦”，是由于邪热和胆腑精汁相合，使热邪内收、内敛、内聚，因此从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以说郁郁微烦。“与大柴胡汤下之则愈”，下什么呢？不是下阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热。 第条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”心中痞硬是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现；呕吐是胆腑实火犯胃，胃气上逆的表现；下利是胆腑实火下迫肠道所致。因此这里所说的也是一个少阳胆腑热实证。从临床上看，急性胆囊炎、胆道结石的急性发作、急性胰腺炎的病人没有不心下硬满疼痛并伴见呕吐、下利的。 由此我们又想到了少阴急下三证中的条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”其实这里不应当是阳明燥热下伤少阴阴液的少阴病，而应当是少阳燥热下伤少阴阴液的少阴病。在临床上急性胆、胰疾病导致的少阴亡阴失水证十分常见。其下利清水，色纯青，应当是淤积的胆汁下排的一种表现，既不是有的注家所说的“黑水泻”，也不是另外的注家所说的“热结旁流”。郝万山老师就多次遇到胆道结石症的患者，尤其是结石梗阻性胆管炎的患者，在治疗的过程中，出现下利青绿色胆汁的情况，以至把白色的内裤都染成了黄绿色。 那么既然是少阳燥热下伤少阴阴液，为什么在这里不用大柴胡汤而用大承气汤呢？在《伤寒论·辨可下病脉证并治篇》有：“少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。”就明确提出了使用大柴胡汤的问题。而《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，论述的也是同一个问题。 这里的“心下必痛”和“心下满痛”，病位都在心下而不在腹部，都属少阳胆腑热实证而不属阳明腑实证，所以都应当用大柴胡汤而不应当用大承气汤。如果用大承气汤，实际上就违背了条“心下硬满者，不可攻之”的禁例。条用大承气汤，是自违其例，故当存疑待考。 大柴胡汤的现代临床应用也证实了这一点。当代医家和郝万山老师常用大柴胡汤加鸡内金、郁金、金钱草、海金砂、芒硝等治疗急性胆囊炎和胆道结石的急性发作；疼痛重的，再加元胡、川楝子，疗效很好。 大柴胡汤也常用于治疗急性胰腺炎，医院的清胰汤由柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝组成，大柴胡汤的关键药物它都有了，用于治疗急性胰腺炎余例，在急性期配合输液和相应的西医保守疗法，效果显著。这都证实大柴胡汤的主要适应证就是少阳胆腑热实证，或者说是少阳腑实证。 仲景用大柴胡汤的第三个方面，是治疗差后复发热而脉沉实者。大病初愈，脏腑气血未复，余邪遗热未了，由于各种原因而造成病情复发又出现发热的，仲景采用了一个执简御繁的方法，这就是条所说的“伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。但是在这里没有提到“以下解之”用什么方子。在《辨可下病脉证并治篇》里说：“伤寒后，脉沉。沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”大柴胡汤和枢机，解郁结，泻里实，既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用。对病后复发热，脉沉实，内有里实的，用之是非常合适的。 此外仲景还用大柴胡汤来代替承气汤使用，用于治疗阳明腑实以及杂病腹满属实证者。如《辨可下病脉证并治篇》说：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气、大柴胡汤。”而在《阳明病篇》中用的只是大承气汤。 《可下病篇》又云：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大柴胡、大承气汤。”“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。”这都是用大柴胡汤代替大承气汤治疗阳明腑实证的例子。 《可下病篇》还有：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。”“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤。”这是用大柴胡汤代替大承气汤来治疗杂病腹满中的实证。当代有人用大柴胡汤治疗单纯性肠梗阻，恐怕就本于此。 《可下病篇》还有：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解，但阴脉微者，下之而解，宜大柴胡汤。”此条“宜大柴胡汤”在太阳病篇作“若欲下之，宜调胃承气汤”，可见仲景还用大柴胡汤来代替调胃承气汤使用。 但是需要说明的是，可以用大柴胡汤代替大承气汤用于治疗阳明腑实证，却不可以用大承气汤代替大柴胡汤来治疗少阳腑实证。我们前面提到的条“呕多者，不可用承气汤攻之”；条“心下硬满者不可用承气汤攻之”，皆是明证。 （原载中国中医药现代远程教育（3）：17～18；仲景学说国际研讨会论文集－10） 众所周知，受先生感染而步入医学的莘莘学子和亲近经典的芸芸众生已不可胜数，先生深厚的临证功底和独特的理论体系，被越来越多的同仁所了解、所熟悉、所推崇。学伤寒，学经方，先生可谓我辈中医人共同的老师。 观先生文章，有理论有实践，直指伤寒学界“乱象”，立足于临床实践，从实践中出真知，让后学更好地理解和应用大柴胡汤，可谓真大家也！ 招生信息 伤寒传承班 郝万山郝万山传承班简介郝万山伤寒传承班，以北京市中医管理局郝万山名医传承工作站作为学术依托，由北京中医药大学郝万山教授创建，郝万山学术继承人重磅打造，是独家权威认证的郝万山《伤寒论》学习班。 传承班特色面对历史上中医教育多次“滑坡”的现象，郝师忧心忡忡，率先创新《伤寒论》教学模式，简化学习方法，分级、分层逐渐深入，结合临床培养中医思维方式。 郝老师育人如仲景治病，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 辨证施治治健分级教学针对不同基础的学员找出学习的薄弱环节，因材施教，精准答疑。由浅至深，循序渐进，小故事中蕴含大学问，适合于初学者，同样也适合于身经百战的临床医师。 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