考前冲刺Day14消化系统

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胆道疾病

一、解剖

胆总管

肝总管下端右侧呈30°角与胆囊管汇合形成胆总管;长4~8cm,直径0.6~0.8cm

胆囊三角

Calot三角:由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区域。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区经过

二、胆囊结石

临床表现

1、大多数病人无症状,称无症状胆囊结石

2、胆绞痛(典型症状):位于右上腹部,呈阵发性,向肩胛部、背部放射,伴恶心呕吐

检查

B超检查(首选):胆石呈强回声

诊断

右上腹疼痛+向右肩部放射+B超强回声团

治疗

1、无症状胆囊结石多采取观察

2、手术适应证:(1)结石数量多及结石直径≥2~3cm;(2)胆囊壁钙化或瓷性胆囊;(3)伴有胆囊息肉≥1cm;(4)胆囊壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆囊炎

3、手术方式:腹腔镜胆囊切除术(首选)

4、胆囊切除术同时探查胆总管指征:

(1)提示胆总管有梗阻

(2)术中证实胆总管有病变

(3)胆总管扩张直径>1cm

(4)胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管

三、急性胆囊炎

临床表现

1、轻至中度发热,饱餐、进食油腻食物后右上腹阵发疼痛,夜间发作常见,向右肩部放射

2、右上腹胆囊区有压痛,炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛。Murphy征(+)

检查

B超(首选):胆囊壁增厚,明显水肿时见“双边征”

诊断

右上腹疼痛+向右肩部放射+Murply(+)+B超胆囊壁增厚

治疗

1、首选:腹腔镜胆囊切除术

2、经皮经肝胆囊穿刺引流术:适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎病人

五、急性梗阻性化脓性胆管炎

病因

肝内外胆管结石(最常见),胆道寄生虫,胆管狭窄

临床表现

Reynolds五联征=腹痛+寒颤高热+黄疸+休克+神经中枢系统受抑制

诊断

Reynolds五联征

检查

B超(首选)

治疗

1、短期禁饮食,静脉给予营养支持

2、抗感染:首选三代头孢菌素加甲硝唑

3、手术治疗:用胆总管切开取石、T管引流术进行胆道减压

六、胆管癌(助理医师不要求)

临床表现

1、黄疸:逐渐加深,大便灰白

2、胆囊肿大

3、肝大

4、胆道感染(大肠埃希菌最常见)

检查

超声检查(首选);内镜活检(金标准)

诊断

进行性黄疸+影像学检查示有占位

治疗

手术切除(首选):胆管癌根治性切除术

胰腺疾病

一、急性胰腺炎

病因

我国:胆石症及胆道感染(主要病因)

西方国家:酒精

诱因

暴饮暴食

发病机制

胰酶被自身激活后,胰酶消化自身胰腺,腺泡细胞释放炎症因子,导致胰腺炎

病理

1、急性水肿型(多见):病变轻,多局限于体尾部。胰腺充血、水肿和炎症细胞浸润

2、急性出血坏死型:以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀呈暗紫色,坏死灶呈灰白色

临床表现

1、腹痛(主要症状):中左上腹部剧烈疼痛,向背部放射

2、腹胀、恶心、呕吐

3、腰部、季肋部和下腹部出现大片青紫色瘀斑(Grey-Turner征);脐周皮肤青紫(Cullen征)

辅助检查

1、血清标志物:

(1)血清淀粉酶(最常用):2~12h开始升高,24h达到高峰,48h开始下降,持续3~5天

(2)尿淀粉酶:24h开始升高,48h到高峰,1-2周后恢复正常

(3)血清脂肪酶:24~72小时开始升高,持续7~10天

2、

(1)首选、普查:B超

(2)确诊:CT

(3)评估坏死程度:强化CT

诊断

胆道疾病、饮酒+中左上腹部疼痛,向背部放射+Grey-Turner征、Cullen征阳性

并发症

1、胰腺脓肿=寒战高热+胰腺包裹性脓肿+包块

2、胰腺假性囊肿=急性胰腺炎病史+无高热+胰腺固定的肿块,肉芽和纤维组织构成的囊壁

治疗

1、非手术治疗:

(1)禁饮食、水、胃肠减压、-2。不宜使用吗啡

(2)减少胰酶分泌:奥曲肽;抑制胰酶活性:抑肽酶

2、手术方式:坏死组织清除+引流术

3、手术适应证:

(1)不能排除其他急腹症;(2)伴胆总管下端梗阻或胆道感染者;(3)合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿;(4)胰腺和胰周坏死组织继发感染

二、胰腺癌

临床表现

1、腹痛(首发症状)(进行性加剧的中上腹痛或持续性腰背部剧痛);

2、进行性加重的黄疸;

3、消化不良(灰白色大便);

4、Courvoisier(库瓦济埃)征:胰头癌可扪及囊性、无痛性光滑并可推动的肿大胆囊。

检查

1、实验室检查:CA-升高。2、首选、确诊:CT;手术术前评估:强化CT。

诊断

胰腺癌=腹部肿块+无痛性进行性黄疸+CA-升高

治疗

胰十二指肠切除术(Whipple):最常用的根治手术

三、壶腹周围癌(助理医师不要求)

临床表现

1、病理主要为腺癌

2、黄疸、消瘦、腹痛

诊断

1、壶腹癌:黄疸出现早、呈波动性。ERCP见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物

2、胆总管下端癌:恶性程度高,黄疸进行性加重,陶土色大便,ERCP胆管不显影

3、十二指肠腺癌:来源于十二指肠黏膜上皮,黄疸出现晚,不深,进展慢

治疗

1、首选:胰十二指肠切除术(Whipple)

2、有转移及手术禁忌症者:姑息性手术

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