听说长得好看的医学生都置顶了青橘校园

红色→要点，重点，需要理解掌握；

蓝色→主阳，主表，主热，主实；

第六章气血津液病证(中)

第四节消渴

一、概念

：是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等导致阴虚内热，表现为以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状的病证。

二、历史沿革

a.消渴之名首见于→《素问》。

b.《外台秘要》→“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甜者，皆是消渴病也”。

c.《圣济总录》→“消渴者......久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽”。

d.《医学心悟》→

*提出→“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；口渴，小水如膏者为下消”。

*指出→“治上消者，宜润其肺，兼清其胃[.]，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾[.]兼补其肺”。

三、病因病机

⑴.→

①禀赋不足：先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。

②饮食失节：脾胃损伤可致运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，进而发为消渴。饮食失节导致脾胃损伤常因长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥之品所致。

③情志失调：长期过度的情志刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结不得疏泄，或劳心竭虑，营谋强思等郁久化火，消灼肺胃阴津而发为消渴。

④劳欲过度：房劳过度，损伤肾精，可致虚火内生，火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚、肺燥、胃热俱现，发为消渴。

⑵.→阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。

肺为水之上源，敷布津液，燥热伤肺，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多，肺不布津则口渴多饮。胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液。燥热伤脾胃，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，则小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，则形体日渐消瘦。肾为先天之本，寓元阴元阳，主藏精。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。

*多尿的病机：①肺失治节，水液直下；②肾气亏虚，失于固涩。[.]

⑶.→肺、胃、肾，尤肾为关键。[.][.]

四、治疗原则

基本病机：阴虚为本，燥热为标→基本治疗原则：清热润燥、养阴生津。

《医学心悟·三消》：

“治上消者，宜润其肺，兼清其胃。”

“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾。”

“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”

*由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

五、转归预后

①消渴常见合并症的诊治：

a.肺失滋养，日久可并发肺痨；

b.肝肾亏虚，失去濡养，肝肾精血不能上呈于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋等疾患；

c.若脉络瘀阻，毒蕴成脓，则发为疮疖痈疽等

②消渴的调护特点：

消渴的生活调摄具有十分重要的意义，节制饮食具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，养成定时定量进餐的习惯。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和，生活起居规律。

六、辨证论治

1.辨证要点

①辨病位→“三多”症状往往同时存在，据其程度轻重的不同，有上、中、下消之分。以肺燥为主，多饮较突出者，为上消；以胃热为主，多食较突出者，为中消；以肾虚为主，多尿较突出者，为下消。

②辨标本→以阴虚为本，燥热为标，互为因果。初病以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。

③辨本症与并发症→多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴本症的基本临床表现，而易发生并发症为本病另一特点。多数患者，先见本症，随病情发展而出现并发症。但少数患者，“三多”及消瘦不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，确诊为本病。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

上消

肺热津伤

口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗。舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

清热润肺

生津止渴

消渴方

变证

附方

若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤。

玉泉丸/

二冬汤

中消

胃热炽盛

多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。苔黄，脉滑实有力。

清胃泻火

养阴增液

玉女煎

白虎加人参汤

变证

附方

大便秘结不行。

润燥通腑

增液承气汤

气阴亏虚

口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦。舌质淡红，苔白而干，脉弱。

益气健脾

生津止渴

七味白术散

生脉散

下消

肾阴亏虚

尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。舌红苔少，脉细数。

滋阴固肾

六味地黄丸[.]

[.]

变证

附方

如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者

益气敛阴

回阳救脱

参附龙牡汤

阴阳两虚

小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调。舌苔淡白而干，脉沉细无力。

滋阴温阳

补肾固涩

金匮肾气丸[.]

*金匮肾气丸：喘证[肾虚不纳+参蛤散]；支饮[脾肾阳虚+苓桂术甘汤]；消渴[下消—阴阳两虚]；内伤发热[阳虚发热]

七、临证备要[新]

①本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。《儒门事亲》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其节制饮食，具有基础治疗的中药作用。

②戒烟酒、浓茶及咖啡等。

③保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。

第五节内伤发热

针灸治疗→[合谷曲池足三里三阴交]

一、概念

：是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气血阴阳失调为其基本病机，以发热为主要临床表现的病证。

二、历史沿革

a.《金匮要略》→小建中汤→“甘温除热法”先河。

b.《小儿药证直诀》→六味地黄丸→小儿阴虚内热。

c.李东垣·《内外伤辨惑论》→补中益气汤→“甘温除热法”具体化。

d.《医林改错》、《血证论》→瘀血发热。

三、病因病机

⑴.→

①久病体虚：久病体虚→机体的气、血、阴、阳亏虚→阴阳失衡而引起发热。

a.中气不足，阴火内生→气虚发热。

b.久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳→血虚发热。

c.素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火→阴虚发热。

d.寒证日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮→阳虚发热。

②饮食劳倦：

a.饮食失调/劳倦过度→脾胃受损→水谷精气不充→中气不足→阴火内生。

b.饮食失调/劳倦过度→脾胃受损→脾虚不能化生阴血→发热。

c.饮食失调/劳倦过度→脾胃受损→运化失职→痰湿内生→郁而化热→湿郁化热。

③情志失调：

a.情志抑郁→肝气不能条达→气郁化火→发热。

b.恼怒过度→肝火内盛→气郁发热。

④外伤出血：

a.外伤以及出血使血循不畅→瘀血阻滞经络→气血壅遏不通→瘀血发热。

b.外伤以及血证时出血过多/长期慢性失血→阴血不足→无以敛阳→血虚发热。

⑵.→脏腑功能失调，阴阳失衡所致。

内伤发热病机大体可归纳为虚，实两类。由气郁化火，瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气、血、湿等郁结，壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚，其基本病机是气、血、阴、阳亏虚，或阴血不足，阴不制阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因中气不足，阴火内生或阳气虚衰，阳气外浮而发热。[.]

四、病证鉴别[内伤发热与外感发热][.]

外感发热

内伤发热

病因

感受外邪

内伤

起病急缓

起病急

起病缓

热势

高

低

病程

短

长

五、治疗原则

①属实者→治宜解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。

②属虚者→则应益气、养血、滋阴、温阳。[.]

③除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。

*《景岳全书·火证》：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。”

六、辨证论治

证型

主症

治法

方剂加减

气虚发热

发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧，[+气虚症状]。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

益气健脾

甘温除热

补中益气汤

[.]

血虚发热

低热，头晕眼花，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡。舌质淡，脉细弱。

益气养血

归脾汤

阴虚发热

午后潮热，或夜间发热，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥。舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。

滋阴清热[.]

清骨散

[.]

阳虚发热

发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，[+阳虚症状]。舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。

温补阳气

引火归元

金匮肾气丸

气郁发热

低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少。舌红，苔黄，脉弦数。

疏肝理气

解郁泻热[.]

丹栀逍遥散

血瘀发热

午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，[+血瘀症状]。舌质青紫或有瘀点，瘀斑，脉弦或涩。

活血化瘀

血府逐瘀汤

痰湿郁热

低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽。舌苔白腻或黄腻，脉濡数。

燥湿化痰

清热和中

黄连温胆汤+中和汤

*[.57；.65]素体阴虚而病肝郁发热者：滋水清肝饮。

*[.]属于内伤发热的治法有：解郁泻热、滋阴清热、温补肾阳。

a.归脾汤：心悸[心血不足]；不寐[心脾两虚]；眩晕[气血亏虚]；阳痿[心脾亏虚]；鼻衄[气血亏虚]；吐血[气虚血溢]；便血[气虚不摄]；尿血[脾不统血]；紫斑[气不摄血]；郁证[心脾两虚]；自汗盗汗[心血不足]；内伤发热[血虚发热]。

b.金匮肾气丸：喘证[肾虚不纳+参蛤散]；支饮[脾肾阳虚+苓桂术甘汤]；消渴[下消—阴阳两虚]；内伤发热[阳虚发热]。

c.血府逐瘀汤：胸痹[心血瘀阻]；胁痛[瘀血阻络/复元活血汤]；内伤发热[血瘀发热]；肥胖[气郁血瘀]；癌病[瘀毒内阻/膈下逐瘀汤]。

七、临证备要[新]

①内伤发热主要由于气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气、血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气滞、血瘀、湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。

②《医学心悟》将外邪引起的发热称为“贼火”，认为“贼可驱而不可留”；由久病伤正、情志不舒、饮食失调、劳倦过度等引起的内伤发热称为“子火”，“子可养而不可害”。

③甘温除热法，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。

第六节虚劳

一、概念

：又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。

二、历史沿革

a.虚证提纲→《素问》→“精气夺则虚”。

b.《金匮要略》→首先提出虚劳病名。

c.《理虚元鉴》→“治虚有三本，肺、脾、肾是也”。

三、病因病机

⑴.→

①禀赋薄弱，素质不强：因父母体弱多病，年老体衰，孕育不足，胎中失养，或生后喂养失当，水谷精气不充，均可导致先天不足，体质薄弱，易于罹患疾病，并在病后易于久虚不复，使脏腑气血阴阳亏虚日甚，而成为虚劳。

②烦劳过度，损伤五脏：烦劳过度，因劳致虚，日久成损。尤以劳神过度及恣情纵欲较为多见。

③饮食不节，损伤脾胃：暴饮暴食，饥饱不调，食有偏嗜，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来源不充，脏腑经络失于濡养，日久形成虚劳。

④大病久病，失于调理：大病，邪气过盛，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成劳。久病迁延失治，日久不愈，病情传变日深，损耗人体的气血阴阳，或产后失于调理，正虚难复，均可演变为虚劳。

⑤误治失治，损耗精气：由于诊断有误，或选用治法、药物不当，以致精气损伤，既延误治疗，又使阴精或阳气受损，从而导致虚劳。

：幼年患虚劳者多以先天不足为主因，因虚而致病；成年以后患病，多为后天失养、劳伤过度、久病体虚成劳。

⑵.→脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳。

⑶.→涉及五脏，以脾、肾为主。

四、治疗原则

基本原则：“虚则补之”、“损者益之”。

在进行补益时，一是必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药，二是密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。同时要注意以下三点：

①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本源。重视补益脾肾，促进各脏虚损的恢复。

②对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪。从辨证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。

③既可因虚致病，亦可因病致虚，应辨证结合辨病。针对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。

五、转归预后

①虚劳的调护特点：

消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。慎起居，适寒温，避免感受外邪，耗伤正气。饮食有节，戒烟酒。劳逸适度，做到动静结合。保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于虚劳的康复。

②虚劳的预后转归：关键在于体质的强弱和脾肾的盛衰。

六、辨证论治

1.辨证要点

①辨别五脏气血阴阳亏虚→由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐至多虚，由一脏而累及它脏，使病情趋于复杂和严重，辨证时应加注意。

②辨有无兼夹病证→因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在；有无因虚致实的表现；是否兼夹外邪。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

气虚[舌苔淡白，脉细软弱]

脾

饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。

健脾益气

加味四君子汤

变证

附方

中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者。

补气升陷

补中益气汤

肺

咳嗽无力，短气自汗，声音低怯。

补益肺气

补肺汤

心

心悸，气短，自汗。

益气养心

七福饮

肾

神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀。

益气补肾

大补元煎

血虚[舌质淡红苔少，脉细]

心

心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。

养血宁心

养心汤

变证

附方

脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚

补益心脾

益气摄血

归脾汤

肝

头晕目眩，肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕肉瞤。

补血养肝

四物汤

阴虚[舌质光红少津，脉细数无力]

脾胃

口干唇燥，不思饮食，面色潮红，大便燥结，甚则干呕，呃逆。

养阴和胃

益胃汤

心

心悸失眠，潮热盗汗，烦躁，口舌生疮，面色潮红。

滋阴养心

天王补心丹

肝

头痛，眩晕耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面潮红。

滋养肝阴

补肝汤

肾

腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红。

滋补肾阴

左归丸

肺

干咳，咽燥，失音，咳血，潮热盗汗，面色潮红。

养阴润肺

沙参麦冬汤

阳虚[舌质胖嫩，边有齿痕，苔淡白而润，脉细数、沉迟或虚大]

脾

面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。

温中健脾

附子理中汤

肾

腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，畏寒肢冷，面色苍白，下利清谷或五更泄泻。

温补肾阳

右归丸

心

心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。

益气温阳

保元汤

*左归丸与右归丸的鉴别：左归丸滋阴补肾，填精益髓，治疗真阴不足证。右归丸温补肾阳，填精益髓，治疗肾阳不足，命门火衰证。

七、临证备要[新]

①对虚劳的辨证，既应以气血阴阳为纲，五脏虚侯为目，提纲挈领。

②补血需兼补气。

③在补阴补阳中，注意阴阳互根。

④充分重视食补。

——内容来自《中综知要》——

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