修园时光腹痛案

腹痛案詹杰（级修园班）----摘自《修园实习通讯》第9期方某，女，60岁初诊：年6月23日主诉：脘腹反复胀痛20余日，加重5日。辰下症见：纳呆、口苦泛酸、大便欠畅，舌淡红暗苔厚浊微黄，脉弦数。处方：大柴胡汤化裁柴胡12克生芍10克枳实6克生大黄5克（后下）党参10克半夏10克黄芩10克甘草3克大枣3枚生姜3片12剂，水煎温服，日2次。复诊：年7月7日病家言诸症俱轻，如释重负，察其面色，始露红光，不胜欣喜。便予原方去大黄，再进7剂，以善其后。体会

伤寒少阳篇有言：“伤寒中风，有柴胡证，但见1症便是，没必要悉具。”此案患者纳呆、口苦、脉弦，柴胡主症已具，故为少阳病。又其脘腹反复胀痛20余日，脘腹为心下之野，且其大便欠畅、舌苔厚浊，此乃邪已在膈之下，已属阳明胃与大肠，乃可下。而其口苦、频频犯酸，为肝汁胆液不助脾之健运，而随胃气逆于上也。因《素问?六节藏象论》：“肝者，罢极之本…其味酸…”故泛酸可从肝治之。另外，其苔微黄，脉有热象，足见邪已渐化热而入胃腑。正如《金匮要略》所云∶“舌黄未下者,下之黄自去”。诸症并现，知此系少阳阳明合病，故立少阳两解之法，以小柴胡汤加枳实、芍药者，取其助少阳胆腑之枢机以和胃气下行也，因本经早有明文：“柴胡主亲信,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”况枳实、芍药又可调和气血以缓腹中胀痛，如金匮之枳实芍药散者也。因症候较急，故用枳实而非枳壳，乃取药性赋“宽中下气，枳壳缓而枳实速也”之意。审而察之，此处不去参、草，少加大黄，乃病家年高体弱，不耐霸道攻伐而应扶正祛邪也，且伤寒少阳证乃“血弱气尽，腠理开”而至，本应扶正，方可解邪。若夫《金匮要略》亦言：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。该案病家泛酸，肝家所主之气机亦郁而生胀痛，故胆病已连肝，当以参、草扶脾以防肝乘之，此现吾师治未病思想之昭然。又及，如王旭高所谓“大黄得人参为佐，则能神其功用，如龙得云助，升腾上下，莫能测其变化也”。如是，诸药适用，和解少阳，通下里实，自可愈也。启发1.腹痛为临床常见症，尤以急性腹痛为险，其中又以病发急而程度轻最凶，因其极易因误诊漏诊而造成病情迅速恶化直至死亡，正如近来有因此而致医事纠纷者，古亦有“痛厥”之说。吾疑之，腹痛不重，何至于凶险至此乎？思索再三，得悟：此为体极虚而痛亦轻耳？如至虚之人不高烧也。故为医者当”战战兢兢，如临深渊，如履薄冰”，但若辨证精准，则当大胆用药，以避免贻误病情，祸不旋踵，深自误哉!2.中治疗急危重症，早已有之，若夫一千八百年前之旷世巨著《伤寒杂病论》所述诸证尤以急重病为繁，本案大柴胡汤正是其一。而又有两百多年前之巨型医书《医宗金鉴》，其论及急救之处，亦是浩然。如是，我辈当继承传统，推陈出新，为发扬中华医学贡献终生。大医精诚止于至善

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