治疗结果

患者男性,67岁因腹痛、腹胀,伴恶心、呕吐3天入院3天前无明显诱因出现腹痛、腹胀,以上腹为主,腹痛呈持续性胀痛,无放射,伴恶心、呕吐1次,量不多,为胆汁样物3天来无排气、排便,无寒战、发热、黄疸等,无外伤史、手术史及高血压、冠心病和肝炎病史等在外院以消炎止痛对症处理,症状无明显缓解,故急转我院

腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音减弱

体检:体温37℃,呼吸20次/分,脉搏88次/分,血压22/14 kpa神清,痛苦面容,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官无畸形,心律齐,心前区无隆起,心界不大,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清,腹较膨隆,未见腹壁静脉曲张,无肠形及蠕动波,全腹较紧张,压痛以左、中上腹为明显,伴反跳痛,未及肿块,肝、脾肋下触诊不满意,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱

术后随访:患者术后2个月来院复查,精神好,行走自如,体重52公斤(术前55公斤)患者出院后间断周围静脉营养,术后15天开始进少量饮食和约20克安素,每日腹泻3～4次,以后减为2～3次/日腹腔引流管每日200 ml引流量逐日减少至术后4周引流管自行脱落,瘘口愈合上消化道钡透示吻合口愈合,同时彩超显示肠系膜上动脉闭塞,人工架桥血管通畅

辅助检查:血常规白细胞10×109/l,中性97%,淋巴2.4%,血红蛋白15.5 g/l,血小板125×109/l,电解质、肾功能、肝功能均正常心电图陈旧性前间壁心梗胸片心肺未见异常腹部透视全腹胀气明显,左上腹可见液平b超示腹腔大量积气,肝、胆、胰、脾、肾未见异常腹腔穿刺抽出少许不凝淡血性液

住院医师:患者病情特点为:①男性,67岁;②腹痛,腹胀,呕吐,停止排气、排便;③腹部体检:腹膨隆,全腹压痛以左上腹为主,伴反跳痛,肠鸣音减弱;④血常规化验示:白细胞高,中性高,腹部透视见全腹胀气伴左上腹液平,腹腔穿刺阴性根据临床表现及体征符合肠梗阻诊断肠梗阻按其发生原因分为三类:一为机械性肠梗阻,如肠腔堵塞、肠管受压、肠管病变;二为动力性肠梗阻,如肠壁神经反射受损或毒素刺激引起肠壁肌蠕动紊乱引起麻痹性肠梗阻,见于腹膜炎、腹腔感染、腹膜后血肿、脊柱手术等;三为血运性肠梗阻,较少见,多由于肠系膜血管栓塞或血栓形成引起肠壁血运障碍导致肠麻痹,以至于肠内容物不能运行患者有腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便典型的肠梗阻表现,因肠鸣音减弱,基本上可排除以肠鸣音高亢为主要体征的机械性肠梗阻因患者左上腹有局限性腹膜炎体征伴高血象,所以感染炎症引起的动力性肠梗阻要考虑由于肠鸣音弱,肠管壁血运障碍引起的麻痹性肠梗阻也不能轻易排除

临床讨论

收稿日期:1998-09-29

病史报告

单位: 南京军区福州总医院

主治医师:肠梗阻按肠壁有无血运障碍可分单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻是指肠内容物通过受阻,而无肠管血运障碍临床表现以腹部阵发性绞痛伴腹胀、呕吐为主,体检时可见肠形、蠕动波,腹部可有压痛,但无腹膜炎体征,可闻及高亢肠鸣音或气过水声绞窄性肠梗阻是指梗阻伴有肠壁血运障碍,其原因可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞所致根据患者有持续性腹痛、腹胀,体检见腹膨隆明显,全腹压痛,以左上腹压痛伴反跳痛,肠鸣音弱,可排除单纯性肠梗阻,加上腹腔穿刺抽出淡血性液,应考虑绞窄性肠梗阻诊断的可能绞窄性肠梗阻的原因有:①粘连带压迫肠壁致坏死;②肠扭转引起肠系膜血管受压;③闭袢性肠梗阻致肠壁高度扩张引起肠壁血供障碍致肠壁坏死穿孔;④腹壁疝嵌顿具有绞窄性肠梗阻临床表现特点的血运性肠梗阻也应考虑,血运性肠梗阻系指肠系膜上动脉 栓塞或血栓形成或肠系膜上静脉血栓形成急性肠系膜上动脉栓塞的栓子80%～90%多来源于心源性心脏病如动脉粥样硬化、风心病等肠系膜上动脉血栓形成多见于动脉粥样硬化病人,其发病时早期症状不典型,多为腹部突发性持续剧烈腹痛伴恶心、呕吐,有时还会有腹泻等,而早期体征上腹部多平软,轻压痛,肠鸣音较强,即所谓的“症状与体征不符”,此时临床上很易误诊,误诊率可达62%后期出现难以缓解的持续性腹痛、腹胀,或伴有血便,以致于全腹腹膜炎体征,肠鸣音消失,腹腔穿刺抽出血性液肠系膜上静脉血栓形成的临床表现与动脉栓塞和血栓形成有相同之处,只是病情发展较缓慢

作者:江艺 吴东

入院当晚即手术探查,术中见腹腔少量淡血性液,全小肠明显扩张,呈紫黑色,肠系膜上动脉无搏动,切开肠系膜上动脉 ,发现动脉壁粥样硬化,有血栓斑块堵塞动脉腔,切开处动脉近远端管腔明显狭窄不通为建立小肠血供,在腹主动脉与肠系膜上动脉 间行直径1 cm的人造血管(人造血管材料为gortex)架桥术架桥成功后小肠血运状况无明显改善,故决定行小肠大部切除,空肠、回肠对端吻合,残存小肠15 cm,吻合口距屈氏韧带10 cm,空肠距回盲瓣5 cm回肠术后4天,吻合口旁引流管引出胆汁样物200 ml,考虑吻合口瘘,经腹腔引流、tpn、抗炎等处理抗凝治疗:我们常规用低分子右旋糖酐500 ml加丹参12 ml,1周后口服肠溶阿斯匹林处理患者术后10天要求出院术后诊断:肠系膜上动脉血栓形成伴栓塞

主任医师:基本同意以上医师的意见,患者腹痛、腹胀、不排气,全腹肌紧伴左、中上腹压痛、反跳痛,肠鸣音弱,腹腔抽出少许不凝淡血性液,加上血象高,中性高,应考虑绞窄性肠梗阻针对该患者,分析绞窄性肠梗阻的原因:①是否有粘连因素,患者无腹部手术史、外伤史及明显感染史,粘连因素导致肠绞窄的可能性比较小②是否肠扭转,小肠扭转多见于青壮年,多有饱食后剧烈活动史,据此可排除小肠扭转的可能性乙状结肠扭转,虽多见于男性老年人,但多有反复腹痛,排气、排便后症状缓解的病史,x线平片常显示马蹄形巨大的双充气肠袢,立位可见两个液平面这些均与该患者病史及临床表现不同③是否血运性肠梗阻,因血运性肠梗阻可使患者表现出具有绞窄性肠梗阻的临床特点患者为老年,可能有动脉 粥样硬化病变,很难排除肠系膜血管是否有栓塞或血栓形成血运性肠梗阻的部分病人在腹部平片上见肠壁内、门静脉内和腹腔内有气体存在,彩超虽可发现肠系膜血管内是否有血栓图像,但常常因肠胀气而降低了其敏感性,对比增强的ct检查现已广泛用于急性肠系膜缺血,尤其是肠系膜上静脉血栓形成的诊断,确诊率可达90%以上mri虽也有诊断价值,但费用较高最可靠的诊断方法是选择性肠系膜上动脉造影,以明确肠系膜缺血的原因该病人如经济许可,可行对比ct检查或肠系膜上动脉 造影,以求术前相对明确诊断,否则刻不容缓,立即剖腹探查如果是肠系膜上动脉栓塞,切开动脉取栓,肠管可立即恢复血供;如是肠系膜上动脉 血栓形成,则行动脉血栓清除加内膜剥离术,有时效果不理想

临床外科杂志 1999年第1期第7卷 临床病例讨论