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太阳病的变证 本节讲太阳病的变证。所谓变证就是变化了的疾病，这里叫做坏证。就是治坏了的疾病，或者没有及时治疗而变坏了。这里讲的本来是太阳病，但是由于失治误治，变成了心脏病、脾胃病、肾脏病，不能按照太阳病来治疗了。太阳病的篇幅比较长，其主要是研究变证的，我们说《伤寒论》不但研究外感病，更研究外感病引起的一系列的内伤杂病。所以经方不但用于外感病的治疗，更多应用于治疗内伤杂病。我们首先看变证的纲要： 一、变证纲要 （一）变证治则 太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16上） “太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者”指外感病已经三天了，已经使用过发汗，或者吐法，或者下法，或者温针等治疗方法，温针属于针刺和艾灸相结合的一种治疗方法。就是针刺过后再把艾绒点燃放在针柄上，属于中医“火疗”的范畴。《伤寒论》时代天气比较冷，火疗很普遍，《黄帝内经》里面还介绍了一种“焠针”，用一尺多长的针，用于透穴使用，古代的针做工比较粗糙，往肉里不好扎，怎么办呢？把针烧红了，趁热透穴比较容易。用于治疗寒邪引起的疾病。现代基本上不用了，估计没有一个病人能接受，大夫也下不去手，那个时候大夫治病不容易呀，首先需要一颗勇敢的心，这样才敢下手治疗。即使勇敢的治疗了，疾病还是没有解除，就有可能变成“坏病”。坏病就是变证，就是因为误治，使原发病出现了反常的变化，症候变的错综复杂，已经没有原发病的临床特征了。比如说一开始是太阳病，由于失治误治，变成了心脏病，这个就是太阳病的坏病，由原发病太阳病治坏了，变成了少阴病。所以叫太阳病的变证，指病证从太阳经而来，但是已经没有太阳病的临床表现了。当然这些疾病有的可以用六经概括，有的不能用六经去概括，或者大部分已经超出了六经病的范畴，这就叫“坏病”。 “桂枝不中与之也”这里的“桂枝”指解表剂，因为没有太阳表证了，所以解表剂就不能用了，“不中”河南方言，不行的意思。现在已经不是太阳病了，就不能再用发汗解表的方法治疗了。那怎么治疗呢？仲景告诉我们治疗的秘诀是什么？“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这十二个字一定要记住。“观其脉证”就是观察病人的脉象和临床症候表现，“知”就是了解，“逆”就是误治的过程，“知犯何逆”就是了解病人的误治过程，了解病人的治疗经过，这很重要。病人已经看过很多大夫了，都没有看好，找到你了，你一定要了解病人的治疗经过，可以让你少走弯路，别人使用过的无效治疗方案，你就不要再用了，这样我们治疗会更有效。“随证治之”就是根据现有的脉证特点，进行针对性的治疗。实际上这句话讲的就是辨证论治的意思。正是因为《伤寒论》的出现，中医从此走上了辨证论治的道路。实际上此理论《黄帝内经》就有，《素问·至真要大论》说：“必伏其所主，而先其所因”。指想找到发病的根本，要先找到发病的原因，中医把这句话总结为“辨证审因，审因论治”，简称辨证论治。这是中医的一大特色，还有一个特色就是整体观念，有了这两个法宝，中医历经几千年，经久不衰，任何人都取缔不了。所以要记住这十二个字。这就是太阳病变证的治疗原则。 （二）辨虚实 发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70） 这属于太阳表证发汗以后的两种转归，一是“发汗后，恶寒者，虚故也”，一开始是太阳病，本身就有恶寒，但是发汗以后，可能恶寒更加严重了，这是由于发汗太过造成的，首先可以损伤卫阳，导致卫阳虚衰，恶寒就会加重，像20条的桂枝加附子汤就是这样，这属于发汗太过损伤了卫阳。还有的是发汗太过损伤了肾阳，导致肾阳虚衰，也可以导致全身怕冷，像后面讲到的61条的干姜附子汤证。都属于虚证的范畴，所以说“虚故也”。所以发汗不当，容易伤及阳气，尤其是肾阳，形成虚证。 “不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”，就是发汗以后，恶寒消失了，形成了不恶寒但热，这是阳明病的特点。太阳病是发热恶寒并见，少阳病是寒热往来，阳明病是但热不寒，治疗当调和胃气，用调胃承气汤，这是治疗阳明实热的一个方子，到了阳明病篇会重点讲到。此处表明太阳病治疗不当，会形成阳明实证。 所以这一条讲的是太阳表证，发汗后形成的两种结局：虚证和实证。决定因素是什么呢？病人的体质。素体虚寒的病人，如果发汗不当，容易损伤阳气，形成虚证；素体阳盛的病人，发汗不当，容易入里化热，形成实证。总之，这条讲的发汗后虚证和实证的不同表现，所以中医看病必须见人，这样治疗效果才能保证。 （三）辨汗下先后 讲到这个问题，我们首先谈一下中医所遵循的汗下先后的原则，有这么几种情况，《伤寒论》里面都讲到了。 第一，表证兼里实轻证，就是有外感病，又有里证，但是里证不是太急，一般采用先解表，后攻里的治疗方法。我们后面讲到条桃核承气汤的时候（太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。），就是这个情况。 第二，表证兼里实重证，也是既有表证，又有里证，但是里证比较急，比较重，此时需要先救里，再解表。比如说一个大小便不通的病人，又感冒了，你说不要慌，按照中医的治疗原则，我先把表邪给你散出去，恐怕还没等你把外感治好，病人就不行了。我们不要太死板，我们《伤寒论》里的条治疗蓄血重症抵挡汤就是这样子，即使有表征，照样先破血逐瘀，因为里证比较急。 第三，表证兼里虚证。就是虚人外感，我们一般采用先扶正再解表，或者扶正解表的治疗方法，而不能单纯的去解表。这种情况下，单纯解表容易伤正，古人总结“虚人伤寒建其中”，就是虚人外感要注意扶正。后面的条小建中汤证就是讲这个的。 第四，表里同病，表证和里证无所偏重（都属于实证）。表里都一样，此时我们要表里同治，比如我们方剂上学过的防风通圣散，就是治疗风寒表实证和阳明里实证并重的。 以上是汗下先后的一些治疗原则，仲景在条文中都有论述，我们下面看有关的条文： 本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（90） “本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆”，这里讲的就是一个表证兼里实轻证，却采用了先攻下再解表治疗方法，这是误治呀，应该先发汗解表，再攻里，这才是正确治疗方法。所以说“若先发汗，治为不逆”。 “本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆”，就是里证比较重，比较急，同时兼有表证的话，如果你还是先解表后治里证，这也是错误的治疗方法，应该先治里证，再解表，“治为不逆”。本条文结合我们刚才讲的理解。 （四）辨标本缓急 伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。（91） 这里讲的是太阳表证误用下法导致的变证，“伤寒，医下之”，这里的伤寒可以理解成广义的伤寒，就是一个太阳表证，治疗方法主要是解表发汗为主，医生反而用下法治疗。汉代的泻下药主要分为两类，一种是以大黄为代表的寒下药，一种是以巴豆为代表的热性泻下药。我们看这里用了泻下药以后出现了什么后果，“续得下利，清谷不止，身疼痛者”，导致下利、清谷不止，清就是排的意思，“清谷”就是大便中排出一些不消化的食物，这就是清谷的含义，原来考试的时候出过这个名词解释，一个留学生回答的特别逗，他解释说：大便中有可以吃的东西。当然也给分了，但是给了一个批注：即便如此，亦不可食也。说明他理解对了，就是语言表达不对，所以也给分了。你看一些小孩子喜欢吃玉米，拉出来的还是玉米粒，说明他脾胃的腐熟和消化能力比较弱。这里的“下利，清谷不止”，说明误下以后不但损伤了脾阳，还损伤了肾阳，属于脾肾阳虚证。同时身体疼痛，这个身痛多见于表证，但是这个表证和脾肾阳虚的下利清谷比起来就轻得多了，此时就是表证兼里虚重证，虚人伤寒建其中，所以应该先救里，用的是温阳健脾、回阳救逆的四逆汤。“后身疼痛，清便自调者，急当救表。”如果服用四逆汤以后大小便正常了，只剩下身体疼痛了，说明里虚证已经好了，表证还没有解除，此时就需要解表了，误下以后再解表，一般选用桂枝汤。 病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92） 一个发热头痛的病人，好似表证，但是表证应该脉浮，而这里反而是脉沉，这就是不单纯的太阳病了，邪气已经入里了。“不差”就是久久不愈。“身体疼痛，当救其里”，说明这个身痛就不一定是太阳表证了，就是有表证，也会伴有严重的里虚证，因为脉是沉的，这个属于虚人伤寒的范畴，治疗当救其里，宜四逆汤方。 （五）辨欲愈候，58和59条我们自学吧。 二、证候分类 下面讲太阳病变证的具体内容，太阳病的篇幅比较长，以类相编计有热证、虚证、结胸、脏结证，痞证等几大类。 （一）热证 首先看第一大类，太阳病热证，就是由于误治以后，变成了热证，已经不具备太阳病的特点了。首先看栀子豉汤类方。 1.栀子豉汤类证 为什么叫类证呢？因为这里面有好几个方子都是以栀子豉汤为底方加减的，所以叫类方，这一节我们需要重点掌握。我们先讲第76、77、78条的栀子豉汤。 （1）栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。(76) 首先看第一句话“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止”，就是发汗以后病人出现了水药不得入口了，这就是“逆”，属于误治的范畴，大家看这里误治伤到哪里？伤到胃了，伤到了胃气，或者胃阴，都可以引起这样的情况发生，实际上损伤了胃的受纳功能。如果此时不罢手，又更发汗，一误再误，必导致吐下不止，就是既呕吐又下利，此时不但损伤了胃气，还损伤了大肠。所以发汗不当可以导致很多变证，临床上每一个大夫都会出现误治，因为你不可能把每一个病人都处理的很得当，辨证都很精准，但是我们可以通过详细的分析和精准的辨证，把误治率降到最低。下面是误治以后出现的另外一种变证。 “发汗吐下后”，就是利用发汗的方法，又接着使用了吐法和下法，当然这些治疗方法使用都不当，都属于误治的范畴。误治以后，太阳病出现了变化，出现了“虚烦不得眠”，这里烦就是烦躁，心神不宁。但是这里的“虚”是正气虚吗？当然不是，我们以方测证，栀子豉汤主要作用是清热泻火的，临床不用于虚证的治疗，这里的“虚”指的是无形的邪气，中医把无形的邪气叫做“虚邪”，因为它是无形的，你看不到它，所以称之为“虚邪”。这不是张仲景的发明，《黄帝内经》就有这样的称为，《上古天真论》就讲：“虚邪贼风，避之有时。”所以这里的“虚烦”就表明烦躁、心神不宁是由于无形的邪气引起的。“不得眠”，“眠”，暝也，指闭目，不是现在睡觉的意思，睡眠古人称之为“寐”。此处“虚烦不得眠”指病人心烦的不能闭目，大家看这种无形的邪气是什么邪气呀？热邪，怎么看出来的，以方测证。 这一条讲的开始是一个太阳病，经过一系列的误治以后，疾病不但没有好，反而向里面传变了，而且传变过程中还化热了，之后出现了虚烦不得眠，这还是轻的，重的会出现“必反复颠倒，心中懊憹”，“心中懊恼”就是心中烦闷殊甚，莫可名状，就是心烦得不得了。用语言难以表达出来，那真是坐卧不安，辗转反侧，夜不能寐，这就叫“反复颠倒”。 那本证的病位此时可能不在体表了，在哪里呢？我们看这些症状跟谁有关呀？这些都是神志异常的症状，当然和心有关了，心位于胸膈以上的部位，我们前面讲过外邪入里有一个途径，首先是陷胸，其次是中焦和下焦，所以我们把本方证的病位定在胸膈。这属于无形邪热内扰胸膈证，这就是本证的病机。大家看到阳明经了吗？还没有，虽然邪气已经从表往里走了，但是还没有到阳明之里，所以实际上它是一个什么阶段呢？我们可以看成是表证到里证的一个过渡阶段，也属于半表半里证的范畴。你看栀子豉汤就两味药，一个是治里热的，一个是解表的，既可以治里又可以解表，这是个表里同治的方子，那它就用于表里之间这个阶段。 后面说“若少气者，栀子甘草豉汤主之”，“少气”就是气少，加了一个炙甘草益气。热证里面会什么会出现少气呢？这就和热邪致病的特点有关系了，热邪不但伤津，还可以耗气，所以热证中可以出现少气。因为本证火热耗气的程度比较轻，所以只加了炙甘草补益中气就可以了。夏天的时候，大家在炎炎烈日下走五分钟，身体就会感觉很重，这就是耗气了，这时候你可以泡点炙甘草，既解暑又补气。 下面是“若呕者，栀子生姜豉汤主之”，“呕”表明邪热影响到胃了，使胃气上逆了，所以出现了呕吐。加生姜和胃止呕就行了。可以看出，本证热扰胸膈，影响到了三个脏器，影响到了心，就会出现神志的症状，因为心主神志；影响到肺，就会气短，因为肺主气；影响到胃，就会呕吐，因为胃以降为顺。所以本条还是比较好理解的。 接下来看77条： 发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77） “发汗，若下之”还是一个误治过程；“烦热”还是热扰胸膈所致，当然可以出现心中懊恼的症状；“胸中窒”，窒就是窒息，是异常胸闷的感觉，大家看这个无形邪热影响了哪个脏腑了，影响到肺了，因为肺主气，主宣发，热邪扰肺，肺气不宣就会出现胸中窒塞不通的情况。这条提示我们胸中有热就会干扰肺脏的功能，影响到肺主气，司呼吸的功能，但病机还是邪热内扰胸膈引起的，当然可以用栀子豉汤治疗了。 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78） 这也是一个误治过程，开始是一个太阳病表证，误用了下法，身热不去，说明邪气由表入里了，发热由外感发热变成里热了。还出现了“心中结痛”，结就是结聚的意思，可以理解为拘急疼痛，而且部位是在心中，这是影响到了心脏的功能了，影响到了心主血脉的功能，热邪扰心，血脉不通则疼痛。当然仍然会有心中懊恼的症状。这一条提示我们胸中有热就会干扰心脏的功能，心有两大功能，主神明和主血脉，这一条中都体现出来了,热邪扰心引起的两大功能失常。 对栀子豉汤总结一下，首先病机是无形邪热内扰胸膈；症状有轻重之分，轻症：心烦不得眠，重症：反复颠倒，心中懊恼；伴见证：胸中窒（影响到了肺），心中结痛（影响到了心），少气（热邪耗气了），呕者（影响到了胃），所以所栀子豉汤的病位不是单一的脏器，凡是和胸膈有关的脏器都会影响到而出现相应的症状。 咱们再补充一个舌苔，多表现为舌质红苔白，或者黄白苔。临床上一部分病人舌苔就是这个样子，舌质是红的，但是舌苔是白的，还有一部分人舌苔是黄白相兼的，说明有热，但是还没有完全入里，还没有达到舌红苔黄的程度。舌红苔白说明有热了，但是热邪还不是太盛，没有完全入里，表邪化热入里的阶段最容易出现这种舌苔。栀子豉汤就是表邪入里化热过程中出现的一个方证，可以认为这个邪热处于表里的中间阶段，所以治疗采用清宣郁热的方法。这里提到了“郁热”，热邪到达胸膈以后，因为无形的邪热不是太盛，无力向外透达，其次邪热干扰了肺气的宣发，导致气机郁闭，也会影响邪热的外透，所以称之为“郁热”。郁热不得宣发，就会导致明显的心中懊恼，这也是栀子豉汤为什么还没有到阳明病的程度而出现这么重的神志症状的原因。有热当然要清，有气机郁闭当然要宣达，所以治疗既要清宣郁热，又要宣通气机。 栀子十四个（擘）香豉四合（绵裹） 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，得吐者，止后服。 栀子豉汤就这两味药，栀子苦寒，在这里是清热除烦的，栀子清哪里的热呀？三焦的热，后世张秉成在《成方便读》解释栀子说：“栀子自上而下，引火邪屈曲下行”，就是身体三焦叽里旮旯的热都可以清，所以栀子清热除烦的效果特别好。豆豉就是解表宣郁的，就是解除体表郁滞的同时，还可以使陷入之邪透达外出。因为陷入之邪还没有完全入里，还有外解的可能，所以用豆豉往外散。就像一个密闭房子，里面比较热，你要想把温度降下来，你可以放点冰块，直接降温，还可以打开门窗，使里面的热透出去。这里的冰块相当于栀子的作用，直接清热除烦，开门窗相当于豆豉，间接宣郁透热，给邪一出路。如果邪气再往里面走，就到阳明了，这时候再用豆豉往外散就不行了，所以栀子豉汤属于热邪由表入里的一个过渡阶段，也可以看成是阳明病的前驱期症候。所以阳明病篇还可以见到栀子豉汤，就是这个原因。伴有少气者，加炙甘草补中益气即可，伴有呕吐者，加生姜和胃降逆止呕。原方用栀子十四个，豆豉四合，我们现在一般栀子开10克，豆豉开10克，这样用。豆豉后面有“绵裹”，就是布包的意思，这个豆豉是豆子发酵以后形成的，不包煎的话就熬成粥了，为了防止药汤太稠，所以包煎。 再看方后注：“上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，得吐者，止后服。”这里豆豉是后下的，因为豆豉在这里主要是往外透邪的，如果煮的时间长了，往外透散的力量就没有了。而且还是“分温再服”，要求一天分两次喝完，前面的方子都是要求一天分三次喝完，但一般治疗内热证的方子都是分两次服用。“得吐者，止后服”，这句话有争议，就是服用栀子豉汤可以出现呕吐的现象。有的注家说，出现呕吐的现象，是邪气找出路的一种现象。但是通过临床观察，就是单服栀子豉汤也很少出现呕吐的现象，这个大家以后临床再观察吧，留疑待考。 临床上栀子豉汤主要治疗什么呢？记住一个字就可以了，烦；什么样的烦呢？因为无形邪热内扰胸膈导致的烦，就行了。有的病人给我说：除了我自己，我看着谁都烦，大夫我看到你也烦，我都没办法了。都烦到这程度了。严重的病人心烦的睡不着觉，辗转反侧，老想哭一阵，或者跑到外面空旷的地方大声喊几声，才感觉心里舒坦。原来我在读研究生的时候，我住在学校的10楼，刚入学的时候，每到晚上十二点左右，总能听见有学生在阳台上大喊几声，刚开始我睡的比较早，往往会被他的喊声所惊醒，后来经过侦查，原来是我们同一届的一位博士师兄，住在12楼，每天晚上都会出现他的喊声，以至于十二点之前宿舍楼很少有人熄灯，等这位师兄大喊之后，整个宿舍楼的灯很快就熄灭了，俨然成了我们的熄灯号了，所以他在学校的知名度很高。后来他毕业了，我也失眠了。后来他留校工作，互相认识了，就问他为什么老是晚上要喊几声？他说那段时间课题不是太顺，心情很压抑，感觉胸闷异常，特别烦躁，尤其是晚上一想到课题的事情，就更烦了，睡不着觉，出来大喊几声，心情就比较舒畅，就能睡着了。我说，你能睡着了，我们却睡不着了。当然他毕业以后，心情放松了，好了很多，但是遇事还是容易心烦，后来找我们学校的杨桢老师看了看，开的就是栀子豉汤原方，服用后心烦就很少出现了。这就是一个典型的热扰胸膈证，栀子豉汤是治疗热扰胸膈心烦的代表方剂。 栀子豉汤在临床还可以治疗更年期综合征患者，当然主要表现以心烦失眠为主，你看有些女性，年轻的时候脾气很好，贤妻良母型的，到了更年期，那脾气蹭蹭的往上涨，怒发冲冠型的，看见谁都烦，火药信子爆脾气，一点它就着，而且心烦不安，坐卧不宁，有时候感觉自己心里还很委屈，想到空旷无人的地方大喊几声，或者找个坟头哭一阵，才感觉心里比较舒坦。如果病人舌质红，苔薄白的话，就属于热扰胸膈证，就可以使用本方治疗。 现在生活节奏快了，工作压力大了，往往会出现心烦，心情压抑，我们要学会释放出来，这样才不会形成郁火，所以要学会释放自己的心情，当然有很多途径，唱歌就是一种很好的放松途径，所以现在KTV很多，而且生意都很火，大家去听听，同一首歌曲，怎么唱的都有，能听到不同的演唱版本，有些人那唱的是鬼哭狼嚎的，听得你浑身起鸡皮疙瘩，此时就感觉自己置身于屠宰场而不是KTV，这些人不是在唱歌而是在吼。大部分人不是为了唱歌才去KTV的，更多的人是为了释放自己压抑的心情。如果这种压抑的心情得不到释放的话，就需要喝栀子豉汤来调节了。 总之，栀子豉汤是治疗热证心烦的一个代表方子，大家要记住了。我们再看第79条： （1）栀子厚朴汤 伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79） 栀子十四个（擘）厚朴四两（炙，去皮）枳实四枚（水浸，炙令黄） 上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。 “伤寒下后”，说明本证也是一个误治的病证，出现了什么样的坏证呢？心烦，同时伴有“卧起不安”，什么叫“卧起不安”？卧就是躺倒，意思躺下、坐起都不安宁，或者由于心烦而导致病人不停的躺下坐起，其实就是反复颠倒的临床表现。这也是误下以后导致表邪入里化热，内扰胸膈所致。如果就这些症状用栀子豉汤治疗就可以了，但是多了一个“腹满”的症状。热扰胸膈证一般没有腹满，出现了腹满说明这个病位向下走了。腹满就是腹部胀满不适，表明有气机不畅这样一个病机，什么原因引起的呢？出现腹满我们很容易联想到阳明病，有没有可能是阳明病呢？当然有可能，假如这个病人心烦、卧起不安、腹满、大便干结的话，当然可以按照阳明病治疗。这里是阳明病吗？我们以方测证，这里用栀子厚朴汤治疗，其组成为栀子豉汤去掉豆豉，加厚朴和枳实通腑气的药，大家看是阳明实证吗？如果是阳明实证一般必用大黄，像调胃承气汤、大承气汤、小承气汤，都必用大黄。本证没有用大黄，说明这里的腹满，并不伴有大便干结的情况，有可能大便还正常，只是腹部的气机受到了干扰。受到什么邪气干扰了？当然是胸中无形的邪热干扰了腹部的气机，所以这个病的主要矛盾还是胸膈有热，只是这个热波及到了腹部，导致了腹部的气机壅滞，出现了腹满。就像前面出现胸中窒、心中结痛的道理一样。但是本证的邪热有向下走的一个趋势，所以去掉了豆豉向外发散。如果此时不及时治疗就可能真到阳明了，所以这个阶段是转阳明实证的前驱期。如果说栀子豉汤是阳明热证的前驱期，而栀子厚朴汤就是阳明实证的前驱期，所以本证的病机除了热扰胸膈，还有气滞于腹，这个气滞于腹还是胸中无形邪热干扰到了腹部造成的。 症状的表现，心烦伴有腹满，为什么卧起不安呢？当然一个是心烦的卧起不安，再一个腹胀也会卧起不安呀！比如说你和男朋友吵架了，晚上越想越生气，原来对我言听计从，现在竟然敢顶嘴了，气得肚子胀的不得了，能睡得着吗？睡不着呀，这个时候需要消气呀，有些女孩一生气胃口大开，胡吃海塞一通，气是消了，腹胀还是没有解除，还是睡不着。这就是我们中医说的“胃不和则卧不安”。所以心烦也好，腹满也好，都可以导致卧起不安。如果这个病人既有心烦，又有腹满,肯定睡不好。肚子又胀，又心烦，肯定睡不踏实，卧起不安。所以治法在清热除烦的同时，还需要宽中除满。 此时用栀子厚朴汤治疗就可以了，栀子在这里清热除烦；厚朴，行气除满；枳实，下气消痞。枳实和厚朴作用的部位有区别吗？厚朴的作用部位是腹部；而枳实的作用部位是心下胃脘，临床上，腹满往往表现为脘腹胀满，就是胃脘连及腹部都是胀满不适的，这个时候往往厚朴、枳实同时使用。胸膈的无形邪热内扰腹部而腹满，就用栀子厚朴汤治疗。本方的服用方法和栀子豉汤差不多，自己看吧。 本方临床上主要治疗热扰胸膈引起的心烦兼腹满证。生活中一些小孩子贪吃，从早上一睁眼到晚上上床睡觉，一天嘴都不待闲的，临睡之前吃撑了才睡觉，往往会出现睡不踏实，晚上哭闹，这个时候摸摸小孩子的肚子，像小鼓一样，能睡得着吗？胃不和则卧不安呀，如果孩子的舌质红，苔白腻，这表明食积有化热的趋势，此时这个方子效果很好。当然可以加一些消食导滞的药，像鸡内金、神曲、山楂等。 （3）栀子干姜汤 伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80） 栀子十四个（擘）干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 一开始也是一个太阳伤寒证，误用了下法，而且还是用丸药大下之。这里的“丸药”是汉代的一种中成药，有泻下的作用，有以大黄为主组成的，有以巴豆为主组成的。有人考证这个丸药是汉代好多家庭必备的药物，干什么用呢？减肥用的。汉代人和现代人一样，以瘦为美，但是瘦人到了唐朝就不招人待见，杨贵妃为什么那么受宠呀？因为胖呀，胖到什么程度？有三个下巴啊。所以很受李隆基的宠爱。但是汉代是以瘦为美，所以有人感觉自己胖就用丸药减肥。当然我们现在不主张用泻药减肥。现在临床上想减肥的人很多，有的人已经很瘦了，还要求减，原来有一个病人，到老师门诊来看病，怎么进来的我们都不知道，只感觉一个人影飘然而至。她坐下以后说：陈大夫，近期我的身体还可以，就是想减减肥，我老师一看他已经骨瘦如柴了，一只手都能把她的腰掐过来，都这么瘦了还减，老师说:都这么瘦了你还想减肥呢，你怎么进来的我都不知道，再减我就看不见你了。这个人为了减肥一天就吃一根黄瓜、两个西红柿。大家有没有这样的，有的话，就要批评你了，减肥最好的办法是运动，生命在于运动，靠节食来减肥，对身体有害而无利。 接着往下看“身热不去，微烦”这里的身热不去表明已经不是表热了，而是邪气入里化热了，而且出现了微烦，说明烦躁的程度很轻，但仍然属于热扰胸膈，用栀子干姜汤治疗。栀子干姜汤就两味药，栀子和干姜，以方测证，干姜是温补中、上二焦的，温中散寒的。《伤寒论》里用干姜往往有下利的出现，就是腹泻的出现。用干姜表明这里还有一个病机那就是中焦虚寒。所以这一条我们可以这样理解，一开始是一个太阳伤寒证，误用了寒性泻下的丸药，不但引起表邪入里化热，还损伤了中焦脾胃，导致中焦虚寒。所以本证的病机是：胸膈有热，中焦有寒，属于上热中寒证。其临床表现出了热扰胸膈的心烦、身热，还应该有中焦虚寒的下利、腹痛等。治法清上热，温中寒。栀子干姜汤这个方子用药思路很明确，栀子就是清上焦热的，干姜就是温中焦寒的。这个方子是治疗上热中寒的代表方。如果上热比较重的话，我们可以加连翘、黄芩、石膏等，如果中焦寒比较重了，我们可以加炒白术、砂仁、附子等，总之可以根据病机的侧重添加药物。 这个方子临床应用的范围还是比较广泛的，在门诊上单纯的寒证，或者单纯的热证并不是太多，而见的最多的是寒热错杂性疾病。这是《伤寒论》第一个寒热错杂的方子，寒热药并用的方子，临床代表性比较强。临床上辨证为上热中寒的疾病，都可以斟酌使用这个方子加减治疗。本方的煎服方法没有什么特别指出，就不讲了。 这就是栀子豉汤的系列方，主病机是无形邪热内扰胸膈，如果兼有少气者，属于热邪耗气，加炙甘草，就是栀子甘草豉汤；如果兼有胃气上逆的呕吐，加生姜和胃降逆，就是栀子生姜豉汤；如果出现胸中窒，属于肺气不宣，可以加上瓜蒌、杏仁；如果出现心中结痛，属于心脉不通，可以加上郁金和丹参；如果出现腹满者，属于热邪扰腹，就去掉豆豉，加厚朴和枳实，就是栀子厚朴汤；如果出现中焦虚寒，就去掉豆豉，加干姜，就是栀子干姜汤。通过总结可以对栀子豉汤有一个全面的掌握，根据热邪波及的脏腑而出现的病证，进行加减治疗。 我们再看第81条： 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81） “栀子汤”指栀子汤类方，“旧”就是素有的意思；“微溏”就是大便微微溏泄，代表了脾气虚寒这样一个病机。也就是说栀子豉汤类方不能用于治疗中焦虚寒性的疾病。这里讲的好像和80条有点矛盾，刚刚讲过栀子干姜汤可以治疗胸膈有热、中焦有寒的上热中寒证。这里的“不可与服之”说的有点绝对，怎么理解这就话呢？可以这样理解：栀子豉汤是治疗郁热的一个方子，不适用于寒证，假如有寒证的话，可以配上温热的药来治疗，是这个意思。“不可与服之”不是绝对的可不以用，通过配伍照样可以使用，栀子干姜汤就是一个例子。栀子豉汤的禁忌讲完了，栀子豉类方就算讲完了。 我们看下一个热证：麻黄杏仁甘草石膏汤证。涉及到63条和条，一定要背得很熟。 2.麻黄杏仁甘草石膏汤 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。() 麻黄四两（去节）杏仁五十个（去皮尖）甘草二两（炙）石膏半斤（碎，绵裹） 上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 两条原文基本一样，只是发病途径不一样，一个是太阳病发汗不当造成的，一个是太阳病误用了下法，都形成了相同的坏证，什么样的坏病呢？“汗出而喘”，喘在这里是个主症，同时伴有汗出，从原文看不出导致“汗出而喘”的病机，还是老办法以方测证，麻杏甘石汤里面有麻黄和石膏而且石膏用了半斤，麻黄用了四两，这个方子明显是偏凉的，明显是治疗的热证的方子。所以这个喘是热邪引起的，病位在哪里呀？肺呀。所以这条讲的是一个太阳病，误治以后，导致表邪入里化热，内陷于肺，形成了邪热壅肺的这样一个病机。邪热壅肺，肺气失宣当然会喘，热邪内盛，迫津外邪，当然会汗出。当然还应该伴有一系列肺热的表现：口渴、心烦、舌质红、苔黄等表现。 还有一个问题没有说清楚，“不可更行桂枝汤”，发汗后怎么突然说不能给桂枝汤喝？而不说“不可更行麻黄汤呢？看它的主症“汗出而喘”，你能想到什么？前面还有个方子也可以治疗汗出而喘，桂枝加厚朴杏子汤。两者的病机是大相径庭，桂枝加厚朴杏子汤的主症也是汗出而喘，但是其病机是风邪侵袭、营卫不和、肺气上逆。本证的喘是因为邪热壅肺、肺气失宣所致。前者是虚证，没有内热，伴有太阳中风表证；后者是实证，肺热所致，伴有热邪内盛的一些表现，二者不难区分。所以这里“不可更行桂枝汤”实际上指的是桂枝加厚朴杏子汤。本条文可以这样读：“发汗后，汗出而喘，不可更行桂枝汤，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，这样更好理解。这里也可以看成是个鉴别诊断，仲景告诉我们麻杏甘石汤和桂枝加厚朴杏子汤都可以治疗汗出而喘，临床要加以区别。 还有一个症状“无大热者”不好理解，这里的大热可以理解成高热，无大热者字面上理解：就是麻杏甘石汤没有高热，符合临床吗？严重的不符合临床，临床上治疗肺热性的小儿肺炎，往往是高热，有的高达40度左右。那这里的无大热怎么理解呢？第一种理解是表无大热，就是这高热不是表证引起的；第二种情况就是我们一般把阳明经无形邪热证的热称之为“大热”，这里的无大热就是没有阳明经之热，就是说虽然本证是由表入里化热了，但是还没有到阳明经热这个阶段。第一种理解排出了表证，第二种理解排除了里证，说明本证应该是半表半里证，和栀子豉汤证所处的阶段差不多，只不过它的热型比较高，而且部位是在肺，麻杏甘石汤也是邪热由表入里的一个中间阶段，这是本证的重点。 学习伤寒，方证一定要前后联系，这样更容易理解相关的内容，比如说刚开始是风寒外感，导致卫闭营郁，就可以用麻黄汤治疗，如果此时没有处理，引起风寒束表越来越严重，而且内热也散不出气了，这就是大青龙汤证，这个时候就需要加大麻黄的用量，同时加石膏清热；如果继续放任不管，内热逐渐起来了，外寒也逐渐入里化热，这时候就是麻杏甘石汤证了，所以重用石膏半斤清热，麻黄用了四两，不是用来解表的，而是来宣肺平喘，同时帮助石膏向外散热，这是本方的配伍特点。如果继续发展下去，表证一点都没有了，完全化热入里了，到阳明了，这时候就不用麻黄了，直接用石膏就可以了，所以白虎汤里的石膏用了一斤清内热呀。从麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤、白虎汤四个方证的变化轨迹可以看出，麻黄汤主要是解表的，白虎汤主要指清理热的，而大青龙汤和麻杏甘石汤就是处理表邪入里化热这个中间病理阶段的两个方证。我们学完伤寒论，不要孤立的看待一个方证，找出来它们之间的联系，串起来理解记忆。 总结一下本方证的因机症治，首先病机是邪热壅肺，主证：汗出而喘，属于热性的咳喘，除了喘还有咳嗽，吐黄稠痰，当然还伴有心烦、口渴、身热、舌质红苔黄、脉数等症状。此外本证也可以出现微恶寒，毕竟属于一个表里的中间阶段，表邪可能还没有完全解除。治则怎么总结，这里还是无形邪热壅滞于肺造成的，把肺里的热清出去就可以了，所以治则就是清宣肺热。 下面看麻杏甘石汤的组成，读完方子，组成出来了，第一味药麻黄，用了四两，比麻黄汤里的用量还大，这里主要作用是解表吗？当然不是，这里主要是宣肺平喘，当然有表证也可以解，麻黄古人称之为“平喘的圣药”。有的同学会有疑问，这么热的病，用辛温的麻黄平喘，不是抱薪救火吗？那要看怎么配伍了，如果治疗寒喘，可以和、桂枝、杏仁相配，比如麻黄汤；如果是湿邪引起的喘呢？比如喘伴吐粘痰而且量比较多，可以用麻黄配杏仁、薏苡仁，这就是《金匮要略》里的麻黄杏仁薏苡甘草汤；如果是内热引起的喘，就可以配石膏，这里就是麻黄配石膏，此药对是本方的灵魂，石膏清肺热，清胃热的效果非常好，麻黄宣肺平喘，关键是二者的用量，石膏用了半斤，就是八两，麻黄用了四两，二者的比例是二比一，这样的配伍比例使得：麻黄得石膏宣肺平喘而不温燥；石膏得麻黄清泄肺热而不凉滞，互相监制，而又各取所长。就像两个人处对象，如果属于性格互补型的，生活中配合的比较好，往往比较幸福美满；如果两个人都性格都比较内向，或者外向，往往生活不是沉闷乏味，就是鸡犬不宁。所以大家找对象的时候，不防参照一下麻黄和石膏，找优势互补型的比较好。我们再看杏仁在这里主要是帮助麻黄宣肺平喘的，二者一宣一降，以恢复肺的宣发肃降之权，炙甘草调和诸药，同时防止麻黄发散太过，尤其是寒热并用的方子，一般都用甘草调和一下。这就是麻杏甘石汤的组方特点。其煎服方法还是麻黄先煎，去其温燥之性，防止其发散太过。 临床上本方主要治疗肺热引起的咳喘性疾病，像临床见到的小儿肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎，如果出现高热、汗出、咳喘、舌质红等就可以用本方治疗，但是现在有些人一看到汗出，就不敢用麻黄了，原来在儿科实习的时候，一到冬天小儿肺炎的患者特别的多，有个小孩子三岁多，来的时候发热三十八度五、出汗、咳喘、舌质红，苔黄，痰还不是太多，见到这些症状心里很激动，这是典型的麻杏甘石汤证，可遇而不可求，终于可以大展宏图了，毫不犹豫，原方一副，并告知明天复诊。第二天病号来了，孩子一进门，就听见呼哧呼哧的喘，一点没有减轻，心里哇凉哇凉的，跟预期的不一样，这是怎么回事呀？心想张仲景多诚实一个人呀，不应该骗我呀，这就是麻杏甘石汤证，为什么没有效果呢？所以就问孩子母亲吃药的经过，原来开过方子以后，医院拿药，去他亲戚的大药房拿药了，药房拿药的也懂点中医，一看孩子出着汗，方子里面却用了麻黄，感觉不太合适，就和家长一商量，把麻黄给去掉了，所以服药后疾病不但没有好，喘还加重了。虽然喘加重了，但是病机还没有变，续服麻杏甘石汤一副，并叮嘱麻黄不可再去掉，第三天来的时候，小孩子的基本上不喘了。所以麻黄平喘的效果特别好，不要轻易去掉。本方还可以治疗肺热引起的其它疾病，比如说热性的鼻炎，鼻翼两旁的痤疮等，只要辨证属于肺热的都可以考虑用此方加减治疗。 到此为止，我们学了几个可以治疗咳喘的方子了，大家回忆一下：桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、小青龙汤、麻杏甘石汤。临床怎么鉴别？大家总结一下：桂枝加厚朴杏子汤主要治疗表虚作喘；麻黄汤主要治疗表实作喘；小青龙汤主要治疗寒饮致喘；麻杏甘石汤主要治疗肺热致喘，再补充一下伴随的症状和治疗原则就可以了。同样是咳喘，但是病机不一样，用的方子就不一样，这就是中医的“同病异治”。 刚才讲到麻杏甘石汤属于表邪化热入里的一个中间阶段，如果热邪再往里走，一点表证都没有了，就到阳明了，就变成了白虎汤证。下面我们看第三个热证，白虎汤和白虎加人参汤。 3.白虎汤和白虎加人参汤 （1）白虎汤证 伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（） 知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 这里以“伤寒”开头，这里指广义的伤寒，说明开始是一个太阳表证，“脉浮滑”滑脉一般主实热、食积、痰饮、妊娠等。这里还是以方测证，用的是白虎汤治疗的，说明这里的滑脉主的是内热，浮脉出现于里热证里面，说明浮脉的病机是邪热内盛、气血壅滞体表造成的。所以脉浮滑代表了邪热内盛这样一个病机，同时也表明此证属于邪入阳明的一个初期阶段，如果阳明邪热内盛日久就会出现洪大脉。这一条并没有经过误治，而是表邪直接入里化热了，说明感受温热邪气的可能性比较大。所以开始应该是一个太阳温病，再加上病人的体质比较热，就会迅速化热入里，形成白虎汤证。往下看“此表有热，里有寒”，这里好像有点问题，如果真是表有热里有寒，那是真寒假热证，能用白虎汤治疗吗？当然不可以，所以这里的“寒”怎么理解呢？理解成实邪。就是里面的邪热比较盛的意思。有的学者认为这里是个错简，应该是个热字，就是表有热、里有热，这样更容易理解了，白虎汤确实是一个表里俱热的阳明经热证。所以本证的病因可以看成是感受了温热邪气，病机是表邪内陷阳明，入里化热；症状除了浮滑，表里俱热还应该出现高热、汗出、心烦、口渴等阳明实热证。怎么治疗？无形邪热刚入阳明经，把它清出去就可以了，所以治则是清透热邪。用的是白虎汤治疗的，这个方子我们都学过，主药是大辛大寒的石膏，辛可以透热，寒可以清热，主要清阳明经无形之邪热，而且用量是一斤，可见热邪内盛的程度很重，配以甘寒的知母，不但可以清热泻火，还可以滋阴生津，这里的有一味药粳米，这味药是甘平的，在这里有什么作用呀？白虎汤证的内热比较盛，最容易伤津，出现口渴、汗出，所以粳米可以补益后天之本，化生津液；热邪容易扰神，粳米还有除烦的功效。再一个石膏和知母都是寒性药，其性重坠，容易穿肠而过，会影响到清热的效果，粳米熬出来的药比较粘稠，这样的药物进入体内，流动缓慢，有利于药效的持久发挥。所以粳米在这里有三个功效，一是补益脾胃；二是除烦渴；三是延长药效。炙甘草首先是调和诸药，其次防止石膏、知母苦寒伤胃。 下面看煎服方法：“上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服”。此方药煮好的标志是米熟了就可以了。凡是《伤寒论》里用到粳米的方子，煎服的火候都是“米熟汤成”。就是要把这个药汤煮黏糊了，有利于药效的持久发挥。 再看26条的白虎加人参汤： 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26） 知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 这一条和25条很相似，都是“服桂枝汤，大汗出后”，都是服用解表剂导致的大汗出，属于误治的范畴，不同的是比25条多了一个症状“大烦渴不解”，就是出现了大渴，这里的烦不是烦躁，而是因为口渴太重，需要不停地喝水而心烦，是因渴而烦。这就是发汗后导致表邪入里化热造成的，热邪最容易伤津，同时邪热内盛迫津外泄，都会引起口渴异常严重，这里面还有一个原因，热邪内盛除了伤津，还容易耗气，“壮火食气”呀，就是邪热内盛容易消耗人体的元气，元气减弱就会出现气不化津，导致津液的生成减少，也加重了口渴的现象。所以这里的烦渴有两个原因：一是热邪内盛，迫津外泄；二是壮火食气，气不化津。实际上就是热邪伤津耗气惹的祸，所以白虎加人参汤表现为大渴，这是本方证的特点。也是和第25条的一个鉴别要点。这里的脉洪大属于热邪内盛，气血壅滞于体表所致。所以本证的病机属于表热内陷阳明，伤津耗气；主证除了大烦渴不解、脉洪大、还应该伴有大汗出、大热、舌质红苔黄等症状。治疗除了清热透邪，还需要益气生津。方用白虎加人参汤，其中白虎汤清热透邪，加人参补元气，生津液，紧扣病机。煎煮方法需要注意的还是米熟汤成，延长药效。其它的没有什么特别的。 临床上白虎汤和白虎加人参汤怎么使用呢？临床经常用于治疗以“多饮”为特点的胃热型糖尿病。还可以治疗以高热、汗出为特点的相关疾病，像小孩子的肺炎、脑膜炎等疾病。临床上还可以治疗胃热引起的磨牙，原来治疗过一个李姓学生，主症就是磨牙，这个同学从小就有磨牙的症状，只是近期加重了，每到晚上咬牙切齿，咯吱咯吱的响，一开始宿舍的同学以为，他躲在被窝里偷吃好东西，就没有在意，但是一连几天都是这样，才发现他是在磨牙，已经影响到别人休息了，所以宿舍的同学给他下最后通牒，要么去治疗，要么换宿舍，不得已找老师看看吧，一张嘴，发现牙齿已经磨掉三分之一了。这是我见过的最严重的磨牙病人，当然除了磨牙，平素容易上火，口干，口臭，大便尚可，小便短赤，舌质红，苔黄。辨为阳明经热证，用白虎汤合上牵正散治疗，很快就好了。临床上只要辨为胃经邪热较盛者都可以考虑使用白虎汤，如果伤津耗气比较明显，就用白虎加人参汤治疗。 再看下一个黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤 4.黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤 太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（） 以“太阳与少阳合病开头”，如果是太阳少阳合病的话，首先就应该有治疗太阳病的药物，黄芩汤有黄芩、白芍、甘草、大枣组成，这里面黄芩和芍药是主药，都不是治疗太阳病的。我们先分析这个症状和药物，来判断其病位。这里出现了下利和呕吐，说明邪气起码波及到了阳明，这里已经出现了大肠传导失常的下利，胃气上逆的呕吐。但是这里没有说是太阳阳明合病，而是说太阳少阳合病。主要是方子里的药主要是治疗少阳的，首先黄芩有什么作用？主要是清热的，谈到清热药，中药的清热药有哪几类呀？分为清热解毒、清热泻火、清热凉血、清热燥湿、清虚热等五大类。而且治疗湿热的药物还有上焦、中焦、下焦之分，而用药有“三黄”的区别，黄芩主要清上焦热，黄连主要清中焦热，黄柏主要清下焦热，而针对相应的脏腑而言，黄芩主要清肺热和胆热；黄连主要清胃热和心热；黄柏主要清肾中虚热，这也是它们的一个区别。所以黄芩在这里很明显是清胆热的，清少阳之热。而芍药也和肝胆有关系，芍药在这里是泻肝胆的，还是补肝胆的？《黄帝内经》中有一种理论：“逆其脏性者为泻，顺气脏性者为补”。肝主疏泄，以调达为顺，芍药酸敛主收，所以从这方面讲，芍药是泻肝胆的。但是肝主藏血，芍药又可以补血，如果芍药用于肝血虚证，就是补肝的。如果病人总是烦躁，发脾气，那这时候用芍药就是泻肝的。在本方中主要是少阳的邪热比较重，除了用黄芩清少阳之热外，还用芍药之收敛对抗肝胆向外疏泄，反其性而用也，所以芍药在这里是泻少阳之邪气的。黄芩、芍药，一清一泻，清利肝胆之热邪。由此可以看出，本证是由于少阳邪热造成的，根本就没有太阳经什么事？实际上是一个少阳阳明的合病，而不是太阳少阳合病。本证发病的关键是少阳邪热波及到了阳明，使大肠的传导失常，胃气上逆，出现了下利和呕吐。实际上就是少阳阳明合病，那为什么说是太阳少阳合病呢？可能这里面有一个发病过程，疾病一开始是太阳病，然后内传少阳化热，然后少阳邪热波及到了阳明，从而出现了下利和呕吐等症状。这就是本证的病机：少阳邪热内迫阳明。 本证的下利属于热性下利，有哪些特点呀？一般伴有肛门灼热、下利粘稠臭秽、身热、口渴、舌红，因为属于少阳邪热，往往会影响到肝胆的疏泄，导致气机不畅，所以还会出现腹痛后重、口苦、脉弦数等少阳郁热的特点。怎么治疗，清热坚阴止利，伴有呕吐的降逆止呕。方子用黄芩汤，黄芩和芍药清泻少阳之邪热，甘草和大枣调和脾胃，缓急止痛，如果伴有胃气上逆，加半夏和生姜和胃降逆止呕，这两个是止呕的圣药。以上就是本方证的因、机、症、治。 黄芩汤的服药方法：“上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。”这里要求“日再夜一服”，就是白天服两次，晚上服一次，因为这种病人，拉肚子的次数比较多，所以要夜以继日的喝药。 这个方子临床主要治疗热性的下利，记得第一次跟老师临床见习，心里很紧张，见到病人不知道怎么问诊，紧张的头上直冒汗，一会来了一个看拉肚子的，很严重，一天能拉十几次，正号着脉呢，病人说：大夫，稍等，我得去趟卫生间，不然就拉裤子里了。这时候老师说去看看病人拉的怎么样？病人刚走到卫生间，还没有来得及蹲便池，就拉地板上了，那个臭呀，这个时候才体会到什么叫臭如败卵。书本上这么说你可能没有什么印象，如果遇见一次你可能一辈子都忘不掉，这就是“纸上得来终觉浅，得知此事要躬行”。回来老师就问：“病人怎么样？”“臭”，“病人怎么臭呀，是大便臭吧”，我们笑着点点头。老师又问“臭成什么样了？”“跟臭鸡蛋似的”，我们答道。好了，什么证呀，热证。为什是热证呀？因为热邪容易腐败食物，腐败了不就臭吗，甚至可以化成脓血。这个热如果是从少阳经过来的，由于肝胆主气机，邪热内郁容易出现气机不畅的症状，所以会出现里急后重、腹痛、肛门灼热，少阳胆火上炎还会出现口苦，这就是黄芩汤下利的特点。 这么典型的病人毕竟少见，现在我们多用于治疗慢性的肠炎，尤其是寒热错杂型的肠炎，下面看一例病案：胡某，男，26岁，主诉：下利6年余。六年前因饮食不慎，开始出现腹泻便溏，刻诊：腹泻每天4到5次，便前腹部拘急疼痛伴有肠鸣音，肛门有下坠感，每次饭后，必大便，肛门没有灼热感，舌质偏红，舌苔薄白，脉弦细。这个病人吃了两周黄芩汤腹泻就消失了。 讲完这个方证，咱们回忆一下，前面还有一个方证也可以治疗下利，32条：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”二者要注意区别，都是合病，而葛根汤的下利为表寒之邪下迫阳明所致，下利清稀寒冷，其病变的中心还是在伤寒表实证，下利只是一个兼证。而黄芩汤的下利为少阳邪热下迫阳明所致，下利臭秽粘滞，还伴有少阳郁热的一些特点。二者不难区别。 黄芩汤属于少阳邪热波及阳明，那如果邪热就是到了阳明大肠了，怎么办？这就是第34条的葛根黄芩黄连汤证。 5.葛根黄芩黄连汤证 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。（34） 葛根半斤甘草二两（炙）黄芩三两黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。 首先看第一句话：“太阳病，桂枝证，医反下之”，开始是一个太阳中风证，本应该解肌祛风，反而用了下法，这是典型的误治，于是就出现了“利遂不止”，“遂”于是的意思，病人服完泻下药之后，于是下利不止。这个下利的病机是什么呢？首先泻下药最容易伤及脾阳，导致脾气下陷，就是中焦虚寒证。那这是中焦虚寒吗？还是老办法以方测证，葛根芩连汤里有黄连、黄芩，属于清热厚肠的药物，说明这个下利是热性的，一个太阳病怎么变成里热证了？是因为太阳病误下，不但表邪没有解除，而且表邪随着泻下药的作用趋势，向下、向里走了，而且这个过程中还化热了，导致热邪内迫大肠，传导加速，水土流失，下利不止。所以本方证的病机属于大肠有热，简而言之就是肠热证。 表证解除了吗？没有，所以说“脉促者，表未解也”，脉促就是脉象急促，其含义和21条的脉促含义一样，都是正气抗邪的一个反应，邪气要进来，正气往外推，于是出现了促脉，这个脉促也说明还有表证，有可能伴有发热恶寒的症状。这里的葛根就是解表的，葛根属于哪类解表药？辛凉解表。葛根虽然风寒、风热都可以用，但是总体上有点偏凉，一般归结到解表药里面。所以从葛根来看，即使有表证，也多是风热表证。本条文可以这样理解，一个体质热盛的病人，感受了风寒之邪，开始是一个太阳中风证，不久就化热了，变成了风热外感，这个时候又误用了下法，表邪不但没有解除，反而出现邪热内陷大肠，形成了表里皆热的协热利。继续往下看，这里又出现了“喘而汗出”，当然这不是它的主证，属于一个伴见证，出现了喘说明涉及到了肺的问题了，肺和大肠是表里关系，大肠有热，上熏于肺，就会喘。邪热内盛，逼迫津液外泄就会出汗。所以只要有内热，都可以导致汗出，如果内热的汗出和喘相伴，就是麻杏甘石汤证；如果和热性下利相伴，就是葛根芩连汤证。 下面总结一下本证的因、机、症、治，病因：桂枝证误下；病机：表邪未解，邪热入里，内陷大肠(肠热)；症状：下利急迫秽臭，肛门灼热，小便短赤，发热，或兼表证，舌红苔黄；治则：清热止利，兼解表邪。方用葛根黄芩黄连汤。 接下来看药物的组成，葛根干什么？不仅可以解表散邪，还可以生津止泻。黄芩、黄连清热厚肠止利，尽管这两味药是性苦寒，对于肠热性疾病，确实可以减缓大肠的蠕动，从而减轻下利的症状，防止水土进一步流失，从这个意义上说是厚肠胃的。炙甘草甘缓和中，防止苦寒太过伤胃。至于煎服方法：上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，纳诸药，煮取二升，去滓，分温再服。这里葛根是先煎的，防止发散太过，其次是药一天喝两次，其它没什么特别的。 葛根芩连汤临床使用的频率很高，经常治疗一些热性的急性肠炎，尤其是小孩子的肠热型的秋季腹泻，效果很好。原来治疗一个2岁的小女孩，发热一周了，主要是一周前小孩子乱吃东西，一上午吃了三个冰糕，还吃了辣条，火腿肠等，就开始发烧了，接着出现了腹泻，大便次数多但是量少，每次大便的时候就跺着脚哭，肚子疼，医院看病，医生诊断肠炎，说中药治疗比较好，就开了一个方子，16味药，都是清热健脾和胃的，而且药物的用量还很大，家长一看方子犯难了，这么多的药，小孩能喝进去吗。所以就来门诊找我，说明能不能少开点药，除了以上症状，还有肛门发红，舌质红，苔黄，就是一个肠热型的下利，直接葛根芩连汤原方，服用两剂就好了。 还可以治疗“酒泻”，就是一喝酒就腹泻，因为喝酒的病人多湿热，本方证的黄芩、黄连清热燥湿的作用很好，葛根还可以解酒毒。近期在门诊上治疗过一个“酒泻”的病人，县里的一个局的局长，拥有“酒客”的职称，几乎一天二十四小时泡在酒精了，是一个“酒精”考验的无产主义战士，是一个有条件必须喝，没有条件创造条件也要喝的主，饭局比较多，近期感觉不太好，就是一喝酒，就拉肚子，吃辣椒也拉肚子，而且拉的还很急，只要感觉要拉肚子了，就得赶紧上厕所，并且拉肚子的时候，感觉有个火球穿肠而过，火辣辣的疼，大家看都是有火呀，《黄帝内经》病机十九条讲：“暴迫下注，皆属于热”。病人很痛苦呀，关键是“酒客”这个职称可能要保不住了，赶快治疗吧，但是治疗了很久了，但是效果不太好，这次找到我，说能不能好好调理一下，我说首先把酒戒了，病人一听又要求戒酒，说道：大夫我要是能把酒戒了，还找你干什么？你看他还有理了。再看看他的舌质红，苔黄腻。标准的大肠湿热证，还是葛根芩连汤原方，开了一周，病人复诊的时候，面带笑容进了诊室，说高大大夫你这个药很好喝，关键是我现在不但喝酒不拉肚子了，酒量还见长了，你得再给我多开点，再提高一下我的酒量。这就是好了伤疤忘了疼，不作不死的节奏，大家不要学他。 从以上病案可以看出，所以葛根芩连汤是治疗大肠热和大肠湿热的代表方，简单的记，就是治疗肠热的代表方，治疗热性下利。前面我们也学过一个治疗热性下利的方子，黄芩汤，二者怎么区别。都可以见到下利粘稠臭秽，肛门灼热，舌质红，苔黄等，但是黄芩汤属于少阳邪热波及大肠，少阳主枢机，少阳邪热，往往伴有气机不畅的特点，所以黄芩汤伴有里急后重和明显的腹痛。二者不难区别。 下面是热入血室证，咱们看一下： 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者。此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。（） 这里讲的是妇人感冒的时候正好月经来了，持续了七八天，“热除而脉迟身凉”表明太阳病证没有了，病邪趁着月经正来之际，此时妇人正气亏虚，乘虚入里，到了血室，血室就是胞宫，隶属于厥阴肝经，邪热内扰血室，影响到了肝经的气机，就出现了“胸胁下满如结胸状”，心主血脉，邪热循经上扰心神则谵语。可通过针刺肝经的暮穴，运用泻法，使内入之邪热而解。 妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（） 本条讲的是妇人感受外邪已经七八天了，又出现了“续得寒热，发作有时”就是阵发性的发热恶寒，而此时正好月经也停止了，这属于外邪乘虚入里，干扰了血室气血的运行，正邪分争，故寒热发作有时，治法当因势利导，用小柴胡汤和解少阳枢机，扶正祛邪，邪去则寒热自止。 妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。（） 这条讲的也是妇人感冒的时候，月经正好来潮，邪热乘机内陷血室，与血相结，病在血分，而不在气分，白天阳气在外，故神志还算清醒，到了晚上阳气入阴，加重了血热扰神，于是出现了神志昏迷，谵语妄言。这都是血热上扰导致的。要注意和阳明腑实证相区别，不能用下法伤及胃气，其病位也不在上焦，也不可以用吐法治疗，所谓“必自愈”，说明邪气还有出路，治疗可以刺期门，或者用小柴胡汤加减治疗。以上三条是热入血室证，大家主要重点理解一下，需要掌握第条。 以上就是热证的全部内容，大家好好回忆总结一下。下面我们开始讲虚证，首先讲心阳虚证。 高卫平赞赏 |
