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讨论 医师甲:患者,女,68岁。胆囊切除术后上腹痛36天,1997年7月9日入院。曾因反复发作右上腹痛,b超发现胆囊结石,于36天前在某医院作剖腹胆囊切除术。术后仍感上腹痛,近来加重,伴发热。查体:t 37℃,p 80次/分,r 20次/分,bp 19/12 kpa。巩膜轻度黄染,右上腹手术切口瘢痕长约12 cm,腹平坦柔软,无压痛。wbc 11.2 g/l,n 64.5%,血总胆红素8.40 μmol/l,直接胆红素3.20 μmol/l,谷草转氨酶27.53 u/l,碱性磷酸酶295.98 u/l,谷氨酰转肽酶752.55 u/l,尿胆红素阴性,尿胆原 0.2 μmol/l。b超:胆总管内径1.2 cm,未见异常回声,右肝管内径0.5 cm,左肝管内径0.4 cm。 (本文由湖北省荆州市中心医院外科胡涛、邵如庆整理,邮政编码) 主任医师:腹腔镜胆囊切除术和剖腹胆囊切除术一样,其近期效果主要取决于是否能避免手术损伤。而远期效果主要取决于是否能避免术后胆管残留结石。但是部分病人术后发生胆管梗阻的原因不是结石,而是oddi括约肌痉挛或狭窄。经一个阶段的非手术治疗仍不能缓解的梗阻应当采用ercp或测压检查,并进行内镜oddi括约肌切开术(est),常能取得满意效果。 sod的治疗包括药物治疗和外科治疗。临床有效的药物为硝酸甘油和尼非地平,但有较严重的全身副作用限制其应用。其它药物包括抗胆碱药、抗酸剂、h2受体阻滞剂、胰酶片及中药等对症状较轻者有一定效果。经内镜oddi括约肌切开术(est)是治疗sod-ⅰ型的外科首选方法,术后症状常能明显缓解。sod-ⅱ型者需行胆道测压技术,基础压>5.3 kpa(40 mmhg)应行est,基础压<5.3 kpa选用药物治疗。sod-ⅲ型则主要行药物治疗,如治疗无效,胆道测压检查,其基础压>5.3 kpa,仍应行est。另外,可供选择的外科治疗方法还包括有经内镜oddi括约肌气囊成形术,经十二指肠oddi括约肌成形术,胆肠吻合术等。可根据不同情况选用。 胆囊切除术后腹痛黄疸,临床常统称为胆囊切除术后综合征(pcs)。引起pcs的病变原因很多,首先要了解有无胆道结石残留或复发性结石,胆道炎性狭窄(包括损伤性胆管狭窄),胆道肿瘤(包括壶腹部肿瘤)以及消化道炎症、溃疡和肿瘤等,并应予以检查及排除上述疾病。而pcs的另一重要原因即为oddi括约肌功能紊乱征(sod)。近年来,随着内镜技术的发展,尤其是胆道造影和测压的联合应用,人们对此综合征有了进一步的认识。曾有人研究,sod的发生率占pcs患者的13.8%,占总的胆囊切除病人的0.88%。 收稿日期:1999-04-29 主治医师:对于sod,首先是要区别是oddi括约肌结构狭窄,还是oddi括约肌运动障碍,即是器质性的,还是功能性的。我们体会:①有典型的胆源性疼痛;②肝功能异常;③ercp胆总管扩张,直径≥12 mm;④ercp造影剂排空时间>45分钟。若全部符合者为sod-ⅰ型。此类病人十二指肠乳头狭窄,常继发于壶腹部炎症引起的乳头纤维化。有人认为这一括约肌的结构性异常可发生于因微小胆结石通过十二指肠乳头时引起的乳头炎症,或胰腺炎并发乳头炎,或器械探查及插管时造成乳头损伤等。在有胆源性疼痛的基础上有上述1～2项者定为sod-ⅱ型,这一型的病人难以估计其oddi括约肌功能紊乱是器质性的还是功能性的,需通过胆道测压结果决定其治疗方法。无上述异常仅为胆源性疼痛者定为sod-ⅲ型,这即是我们常说的功能性改变,应用平滑肌松弛剂可使症状缓解。本病例可定为sod-ⅰ型(器质性oddi括约肌狭窄)。考虑为微小胆结石通过乳头开口时引起乳头炎和胆源性胰腺炎所致。 病史报告 医师乙:该病例为中老年女性胆囊结石行胆囊切除术后反复发作右上腹痛、黄疸,有时伴有低热,经非手术治疗无明显好转。巩膜皮肤轻度黄染,右上腹及剑突下有压痛。实验室及b超提示胆管梗阻。ercp检查胆管明显扩张,未端不全梗阻,造影剂排空延迟。透视下未能见oddi括约肌周期性收缩舒张及排出造影剂征象。然未发现胆管结石。乳头开口插管均有明显梗阻感,切开乳头后可见胆汁排出,术后黄疸消退,症状缓解。 临床外科杂志 1999年第5期第7卷 处理结果:经抗炎解痉治疗后, 于入院后第六天ercp检查发现肝内外胆管扩张(cbd约2.0 cm),未见结石负影,电刀切开乳头长约1.0 cm,胆汁排出好,套石网篮进入顺利,未见结石,术后恢复好。 胆囊切除术后腹痛、黄疸哪里能治愈牛皮癣 |
