右下腹急性腹痛

患者: 女, 60岁, 因“转移性右下腹痛3天, 加重3小时”急诊入院 患者3天前无明显诱因觉脐周隐痛不适, 未就诊 3小时前疼痛转移至右下腹, 感右下腹剧痛不适, 继而感全腹剧烈疼痛 于是来我院就诊, 门诊行腹部平片检查示膈下游气体 查血常规: 白细胞 18.7×109/l, 中性粒细胞0.93, 血红蛋白101 g/l,查体:体温37.2 ℃,脉搏90次/分,血压128/90 mmhg,神志清楚,急性痛苦面容巩膜无黄染,睑结膜苍白心肺无异常腹平坦:未见胃肠型和蠕动波,全腹肌紧张,压痛、反跳痛,尤以右下腹明显,肝浊音界消失,移动性浊音阴性,肠鸣音1～3次/分,未闻及气过水声直肠指诊未触及异常腹腔穿刺未抽出脓性或血性液体

作者:钱伟峰 宋惠娟

单位:钱伟峰( 广州第一军医大学珠江医院普外科);宋惠娟( 广州第一军医大学珠江医院普外科)

(收稿: 1999-08-30)

腹部外科 2000年第4期第13卷 病例讨论

手术结果: 回盲部前壁离阑尾根部3 cm处有一直径为0.5 cm的穿孔, 可见肠内容物流出, 打开穿孔处肠壁可有一3 cm×3 cm的溃疡灶, 中间部分已穿透肠壁 阑尾无异常, 表现无充血水肿 病理诊断为回盲部中分化腺癌并肠穿孔 行右半结肠切除, 回结肠端侧吻合 手术后行胃肠减压, 补液, 抗炎治疗, 恢复顺利, 术后2周出院

讨 论

主治医师: 出现气腹的情况有: 胃肠道穿孔; 输卵管通气试验; 人工气腹; 开腹手术后; 异位横结肠位于膈下 其中消化道穿孔是最常见的原因, 上消化道穿孔有突发的上腹剧烈疼痛, 随即全腹剧烈疼痛, 也可有转移性右下腹痛 肝浊音界缩小或消失, 肠鸣音消失, 即所谓的“寂静腹”80%的患者腹部平片可有膈下游离气体发病前有的患者可无“胃病”史本病例如考虑上消化道穿孔值得怀疑:(1)病史中没有突发的上腹部剧烈疼痛史(2)患者剧烈疼痛首先出现在右下腹,继而感到全腹疼痛(3)查体:压痛、反跳痛均以右下腹明显(4) 有肠鸣音,虽然较弱,但能听到,而非肠鸣音消失本病例是否应考虑回盲部病变而导致的肠穿孔

主任医师: 患者腹部平片有膈下游离气体, 首先应考虑为胃肠道穿孔 急性阑尾炎伴阑尾穿孔出现膈下游离气体的可能性较小, 而胃、 十二指肠穿孔也应怀疑, 回盲部肠穿孔的可能性较大 近来, 回盲部肿瘤误诊为急性阑尾炎屡有报道 右半结肠任何部位的恶性肿瘤有可能出现类似阑尾炎的转移性右下腹痛的临床表现 另外, 因回盲部肠壁较薄, 且血供较差, 容易并发肠穿孔, 导致急性弥漫性腹膜炎, 且回盲部肿瘤可并发阑尾炎 其原因有: (1) 癌性组织分解坏死, 感染导致周围炎症波及阑尾 (2) 肠梗阻致阑尾引流不畅 (3) 癌组织向周围组织扩散, 阑尾管腔部分梗阻, 引起阑尾血流受阻 (4) 肠道菌群的改变而诱发阑尾炎 早期肿瘤症状不很明显, 出现转移性右下腹痛易误诊为急性阑尾炎 回盲部肿瘤患者年龄多为60岁左右, 有的患者早期仅表现为无原因的贫血, 乏力 故本例应高度怀疑回盲部肿瘤并发肠穿孔, 并发急性阑尾炎不能排除

病例报告

住院医师: 患者系老年女性, 病史短, 发病急, 主要症状是转移性右下腹痛 查体: 全腹肌紧张, 压痛、 反跳痛, 尤以右下腹压痛明显 白细胞及中性粒细胞高, 有膈下游离气体, 考虑急性阑尾炎伴阑尾穿孔, 但阑尾穿孔引起膈下游离气体较罕见 单纯用急性阑尾炎伴阑尾穿孔来解释欠妥 上消化道穿孔应高度怀疑, 因上消化道穿孔, 胃肠内容物可沿着右结肠旁沟转移至右下腹, 可类似急性阑尾炎引起的转移性右下腹痛, 少数患者由于腹壁肌肉高度紧张, 上腹压痛反而不如右下腹明显 另外, 老年人对疼痛敏感性降低, 腹壁肌肉萎缩, 故老年人腹痛、 肌紧张可比成年人弱, 症状、 体征可不典型, 故本人认为上消化道穿孔可能性大, 急性阑尾炎伴阑尾穿孔不能排除