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胆囊结石是普外科常见的一种疾病，女性患者较男性患者多2-3倍。由于人们生活水平的提高和卫生条件的改善，胆囊结石的发病率明显提高。胆囊结石形成后，刺激胆囊粘膜，不仅可引起慢性胆囊炎，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以导致急性胆囊炎的发作。 急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90％-95％由胆囊结石引起，病人通常在饱餐、进食油腻食物后突然出现剑突下或右上腹疼痛，疼痛呈持续性并阵发性加重，常放射至右肩背部，伴恶心、呕吐、发热，甚至出现轻度黄疸等。有时发生在夜间睡眠时，由于夜间仰卧，结石滑入胆囊管形成嵌顿。当结石在嵌顿部位松动滑脱，梗阻解除，疼痛可立即减轻或消失。 腹痛为急性结石性胆囊炎（ACC）最重要的症状，常表现为绞痛，疼痛剧烈，难以忍受，往往是夜间急诊入院。许多病人在入院后经过抗生素及解痉止痛药物处理后，腹痛缓解。由于病人和家属思想上的各种顾虑，比如高龄或既往患有其他疾病病的人担心身体素质差不能耐受手术；糖尿病病人担心手术后切口不好愈合；身体条件好的病人担心胆囊切除后，自己就没“胆儿”（指胆量，非胆囊）了；还有些人认为胆囊是人体的一个器官，一旦切除，以后就不能干重活了，凡此种种，不一而足。所以，许多人抱着“能不切就不切”，“不到万不得已，绝不切除胆囊”的想法，宁愿选择一次次的“腹痛难忍”，也不愿选择手术治疗，从而错过最佳的手术时间，增加了手术难度和风险，也额外增加了痛苦和费用。 在本科室近半年收治的ACC病人中，有一部分就是由于种种思想顾虑，在保守治疗无效后，不得已而选择手术治疗。他们中有合并糖尿病的，有术前急性发作时间超过10天的，有保守治疗过程中转氨酶超过U/L的，有胆囊壁厚度达到了1.7cm的，有继发右肺盘状肺不张的，有继发胆囊坏疽穿孔的，有反复发作胰腺炎的，还有最大年龄达到89岁的。尽管最后成功进行了腹腔镜胆囊切除术（LC），解除了他们的痛苦，但是也远远超出了择期LC的手术难度和风险，当然，额外增加的费用和痛苦也是必然的。一句话，“自己承受的痛苦只有自己知道”。 那么，对于ACC，我们来看看，各种指南怎么说。 《年世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》指出： 在诊断上，腹部超声检查是辅助诊断ACC的首选。 在治疗上：1）在ACC患者中，手术治疗比保守治疗效果更好。2）手术治疗比单纯应用抗生素治疗更有效。3）胆囊切除是ACC治疗的金标准。 在手术患者风险分级选择上：研究表明年龄＞80岁的急诊胆囊切除术病死率为34.2％，而择期或半择期手术病死率则为0；糖尿病患者更需要及时治疗。 在手术时机的选择上：1）ACC起病10天内，早期LC优于延期腹腔镜胆囊切除术；2）除有症状提示有恶化为腹膜炎或感染需手术介入的情况，起病超过10天的患者不应接受LC。起病10天以上者，45天后行延期LC优于早期手术。3）早期LC应尽早进行，至少于起病10天内实施。越早手术，术后住院时间越短，并发症出现几率越低。 在手术方式上：1）在ACC患者中，除明显麻醉禁忌证或败血症休克情况外，LC为首选术式。2）对于ACC患者，LC为安全、可行、并发症发生率低、可缩短住院时间的手术方案。3）在高风险患者中，如儿童、肝功能分级为Ａ、Ｂ级的肝硬化患者、年龄＞80岁、孕妇，腹腔镜胆囊切除LC术是安全可行。 《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南()》将急性胆囊炎分为轻、中、重度三级： 急性胆囊炎的外科治疗：任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。胆囊切除是针对急性胆囊炎的有效治疗手段，应遵循个体化原则，正确把握手术指征与手术时机，选择正确的手术方法。若患者一般情况稳定，应尽早行胆囊切除术(A级推荐)。首选早期(发病时间72h)行LC(A级推荐)。对于轻度急性胆囊炎，LC术是最佳治疗策略。中度急性胆囊炎，可以立即行LC，但如果患者局部炎症反应严重(发病时间72h、胆囊壁厚度8mm、白细胞18×/L)，因手术难度较大无法早期行胆囊切除术，在抗菌药物、对症支持等保守治疗无效时，应行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(4级)或行胆囊造瘘术，待患者一般情况好转后行二期手术切除胆囊。重度急性胆囊炎患者首先应纠正多器官功能障碍，通过经皮经肝胆囊穿刺置管引流术减轻严重的局部炎症反应，抗菌药物治疗的同时延期手术切除胆囊。对于老年、一般情况较差、手术风险极高或合并胆囊癌的患者，也应先行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(4级)。少数情况下能够保证手术安全时，发现胆囊穿孔，也可早期行胆囊切除术，否则可行胆囊造瘘+腹腔引流术。 急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等。急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。 《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》指出：在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗：1）疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；2）胆囊壁逐渐增厚达４ｍｍ及以上；3）胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍；4）胆囊壁呈陶瓷样改变。 《急性胰腺炎诊治指南（）》指出：急性胆囊炎应尽早实行胆囊切除术，一旦出现临床症状就应该实行外科手术。 《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(版)》指出：有症状胆囊结石如采取保守治疗，可因结石继发其他病症造成严重后果。调查结果显示，保守治疗1年内，14％的患者出现急性胆囊炎，5％的患者继发胆源性胰腺炎，5％的患者继发梗阻性黄疸。采取保守治疗的患者中，4年内约50％的患者因继发病而必须切除胆囊。 早期LC是轻度急性胆囊炎治疗首选。但在急性炎症下实施LC术可能需要更熟练的手术技巧。因此，只有具有丰富经验的腹腔镜医师才能实施这种手术。 严重的胆囊急性炎症可造成胆囊坏疽、穿孔、局限性或弥漫性腹膜炎、脓毒症等严重并发症。对这些患者应采取积极的外科干预治疗以预防更严重的并发症。 欢迎点赞和转发，您的点赞，是我们不断前进的动力，您的转发，可能会帮助别人！ 您的赞赏，是我们不断前进的动力 赞赏 人赞赏 |
