|
大唐中医药名家王焘及其《外台秘要》的历史贡献 国家社会科学重点课题优秀传统文化研究课题组专家、中国光彩集团副总裁徐群贵研究员 王焘对于中医药的系统化整理、编辑，使得过去凌乱不堪的中医、中药各行其是、各自为战状态，从体系建设上获得了解决问题的路线图。这方面，中医药经常性的被作为一种个人技艺，是因人而异的一种个性化手艺，处于“感性认识”和“个人心灵手巧”的局限性状态，一直到现在都有许多民间中医药人士敌视理论研究，敌视大专院校的专业化人才培养，认为中医药人才就是日积月累的自我琢磨，不存在成才之路的规律性。王焘的中医药贡献打破了这样的格局，让中医药在医术精湛和中药材质量好的两方面齐头并进，首先就是在万无一失的艾灸、美容养颜方面，达成了中医与中药之间实质性的优化组合，堪称现代中医药的鼻祖，也是健康养生的开山祖师。这也是中医药传承与发展的历史性规律，自从《黄帝内经》诞生以后，并且流传于世的效果，带来了张仲景、孙思邈等人的中医药经典之作。中医药传承首先就是文化传承，是必须以文字记载为主要方式方法的。（续接前文） 11大唐中医药名家王焘及其《外台秘要》的历史贡献 (六)《外台秘要方》对脾胃疾病研究的贡献（下半部分）2.脾胃常见病证及治疗（下半部分） (5)呃逆 呃逆，俗称打嗝儿。《外台》称“哕”、“啘”。是指胃气逆而上冲,撞击膈膜而致的调高而短,不能自已的症状。呃逆可偶见、单见,亦可与胃的其他病证相伴发生。呃逆不同于干呕和嗳气(即噫)。此证虽有胃寒、胃火(热)、气郁、食滞之别,但总以胃失和降,气逆于上为基本病机。《外台》以虚实两端论之。其属于实者,“由脾胃有邪,谷气不消所为也……气逆不通则哕也”(卷六“呕哕方四首”)。其属于虚者,是因“脾胃俱虚,受于风邪,故令新谷入胃,不能传化,故谷之气与新谷相干,胃气则逆。胃逆则脾胀,脾胀则气逆,因遇冷折之,则哕也”(卷六“哕方七首”)。实证用《广济》橘皮汤,虚证用推拿按摩或皂荚末纳鼻取嚏法治之。(6)噎膈噎膈,是指饮食吞咽受阻,或食入即吐的病证。噎,指吞咽时梗噎不畅;膈,指饮食格拒不入,或食入因格拒而上返吐出。两者都可单独出现,但常并见。多因忧思郁怒,情志不遂,气机郁滞所致;也可是饮食所伤,寒温失宜,劳役过度所为,均可引起脏气不和,气血瘀结而填塞胸膈,结于心下及脾胃而成本病。本病当与反胃、呕吐、呃逆、关格诸证相区别。《外台》将“噎”与“膈”分而论之。“噎”者,以吞咽受阻不畅为主要特征。“夫阴阳不和,则三焦隔绝。三焦隔绝则津液不利,故令气塞不调理也,是以成噎。此由忧恚所致,忧恚则气结,气结则不宣流,使噎。噎者,噎塞不通也”(卷八“诸噎方一十二首”)。此病又有气噎、食噎、醋噎、忧噎、劳噎、思噎之不同,王氏总以寒、热、虚、实为纲论治。其证偏热者,用如深师疗噎方(羚羊角、前胡、甘草、人参、橘皮),《救急》气噎方;偏寒者用如《广济》通气汤,或深师通气汤;寒热夹杂者,用如《必效》半夏汤;虚寒者,用如《古今录验》五噎丸,或《经心录》五噎丸。“膈”者,食物格拒不下,食入即吐为特征。“五膈气者,谓忧膈、恚膈、气膈、寒膈、热膈也。”“常以忧愁思虑食饮而得之。”“五膈为病,五脏俱虚,则受风冷;五脏有邪,呼吸不足,阴注于内,阳结于外,阴阳相错……此血气衰微,脏凝冷气成之”(卷八“五膈方八首”)。虽有“五膈”七名(忧、恚、气、寒、热、食、饮膈七名),但总以胃寒、胃热以及虚、实为辨治纲领。证属虚寒者,用如《古今录验》五膈丸三方及《经心录》五膈丸;证属寒热夹杂者,用如《古今录验》大五膈丸;寒热错杂并有气虚血瘀者,可用《千金》七气丸。(7)痞满痞满,是指心下痞塞胀满,或胸腹满闷不舒,触之无形而不痛的病证。又称为痞、痞塞、满闷、胀满。痞满可发生在心下、在胁下、在腹部,故也常称心下胀(或脘胀)、腹胀、心腹胀、胁肋胀等。此多因起居失调,饮食失宜,情志怫郁,脾胃虚弱而致气滞、痰凝、食积而成,以脾失健运,中焦气机升降失常为主要病机。《外台》对此证于卷七分九门(节)专论之(以下引文均出此卷)。指出“心腹胀者,脏虚而邪气客之,乘于心脾故也……脏虚,邪气……与正气相搏,积聚在内,气并于脾,脾虚则胀,故令心腹胀满,气急而胀也。”又云:“胸膈、心腹中痰、水、冷气,……胁肋急胀。”基于这一认识,《外台》辨治痞满有如下主要思路:①温里散寒消痞法。此法适宜于因寒而致气机郁滞不畅成痞者,用如《广济》桔梗散,当归汤及“吴茱萸、干姜、附子、细辛、人参”五味丸方,《广济》槟榔汤、槟榔丸,或《小品》当归汤;②泻热攻下消痞法。此法用于热邪内结肠胃,气机不通成痞得,方如《古今录验》通命丸;③理气活血软坚消痞法。此法用于气滞血瘀而成痞者,用如《广济》芍药丸、鳖甲丸,或《广济》昆布散;④化饮逐水消痞法。此法用于痰湿停聚,妨碍气机运行而成痞者,用如《广济》通草汤、茯苓汤、郁李仁丸,《古今录验》黄花丸等;⑤疏理气机消痞法。此法仅适用于气机阻滞成痞者,用如《广济》柴胡厚朴汤,《必效》青木香丸等;⑥散寒清热。此法适用于寒热错杂之痞满者,寒热并用消痞法,用如《广济》人参丸,《千金》厚朴七味汤。此外,《外台》卷七专列“灸诸胀满及结气法二十二首”和“导引一法”。(8)心痛古论心痛有两义:一指心前区痛,又谓真心痛。此属胸痹心痛范畴。一指心窝疼痛,即后世的胃脘痛、胃痛。《外台》已将心痛两义分而论之,卷七所谓之心痛,主要指胃脘痛,也是此节述要的重点。①心痛的病因病机。据《外台》卷七(以下所引文献均出于此)所载文献提示,导致心痛的原因甚多,如有“风冷邪气乘于心”者,有“阳虚阴厥”者,有“气乘于心”者,有“蛔虫、冷气”者,有“恶疰”者,有“中恶”者,有“停饮”者,有“风邪冷热所乘者”。另外卷八认为有“胃实热”者,有“胃虚寒”者。综其文献所载,心痛的病位在于脾胃,但心肝诸脏失调亦可致之。质而言之:一是阳气虚弱,阴经气逆。“诸阳气虚少,阴之经气逆,谓之阳虚阴厥,亦令心痛”(“心痛八方”)。指出阳虚,气机失温而逆乱致痛。二是脏虚感邪,气机逆乱。认为“诸脏虚受病,气乘于心者,亦令心痛”(同上)。三是寒邪侵袭,气机收引凝滞。认为“心痛者,由风冷邪气乘于心也”(同上)。四是蛔虫窜扰,气机逆乱。“心中腹痛,发作种(种,通肿,壅滞之义)聚……是蛔虫”(“诸虫心痛方一十八首”)。五是饮食不节,损伤脾胃。指出“脾主消水谷,冷气客之,则脾气冷弱,不胜于水谷也……故痛复不能饮食也”(“心痛不能饮食方二首”)。六是水停血瘀,形成癥块。认为“心下坚痛,大如碗,边如旋柈,名为气分、水饮所结”(“心痛癥块方二首”)。指出心痛日久,气机郁滞,气不行血,亦不行水,致使水停血瘀而成癥块。七是心脉闭阻,其心痛甚。指出“其人心痛者,是心之支别络,为风邪冷热所乘痛也”(“久心痛方六首”),其状为“心痛彻背,背痛彻心”(“心背彻痛方四首”)。此虽属真心痛,但此病亦常以心口胃脘痛为见症。八是毒气中恶,心腹突发绞痛。若突然触冒秽浊邪气,致使心腹气机猝然逆乱而见搅痛、绞痛、刺痛(“中恶心痛方五首”)。九是水饮停聚,络脉阻滞不通。指出:“心痛而多唾者,停饮乘心之络故也……若冷热相乘,故腑脏不调,津液水饮停积,上迫于心,令心气不宣畅,故痛而多唾也”(“多唾停饮心痛方二首”)。十为邪郁化热,心痛烦懊。“若支别络为风邪所乘而痛,则经久或疢,其痛悬急懊者,是邪迫于阳,气不得宣畅,拥瘀生热”(“心下悬急懊痛方四首”)。综上《外台》所论心痛十条原因,不外乎有如下六者:一者为外邪所伤而致心痛,如风冷寒邪所致,此为导致心痛的主要原因。寒为阴邪,其性凝滞、收引,无论是冒犯寒冷之气,或者饮食之寒凉者皆可致之。外邪中的风热亦可致之,但较少见。二者恶疰或中恶,此指病人触冒秽浊之邪而致。三者是体内肠道寄生虫,尤其是蛔虫窜扰,气机逆乱而致。四者为病理产物性致病因素,如“停饮、瘀血”。五者为饮食不节而致心脘腹痛。六者为情志所伤之因所致,《外台》于处方用药中则有体现。可见,心痛的机理不外是邪气干犯,络脉郁阻,脾胃失调或冷弱,气机逆乱而不宣畅等。②心痛的分类及名称。对《外台》所载心痛不同类别加以分类,若按病机分类,有脾心痛、胃心痛、肾心痛、肝心痛、肺心痛,此类是各脏腑气机逆乱而致,属《九卷》所云的“厥心痛”范畴。若按病因分类,如“九种心病”中的虫心痛、注(亦作疰)心痛、气心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛七者。若据病情及症状特点分类,有“九种心痛”中的“来去心痛”,是指时作时止,呈间歇性发作的心痛。若按综合因素分类,如真心痛、五脏心痛等。③心痛的表现特征。《外台》对心痛表现特征的描述可归纳如下几种:其一,痛势及程度。有急痛、卒痛、痛甚、毒痛(毒,有凶狠之义)。其二,疼痛的性质。如刺痛、冷痛、绞痛、绞刺痛、搅刺痛,痛如“锥刺及虫啮”等。其三,疼痛的放散部位。如痛引喉、心痛“如物从后触其心”、撮肋连心痛、心痛引背、心痛彻背、背痛彻心等。其四,心痛常常伴见的兼症。如呕吐、下利、心烦懊??、悁闷、不食、吐血、癥块硬筑、手足逆冷、手足青至节等。④心痛的治疗据《外台》载方分析,其治疗心痛的方法主要有如下九法:1)温里散寒法。此法针对感寒或内脏虚冷而致的心痛,方用如《延年》当归汤,《广济》桔梗散,《深师》防风茯苓汤,《崔氏》乌头汤,张文仲蜀椒丸,仲景乌头赤石脂丸等。2)补益中气法。此法针对“脾胃冷弱”而致的心痛,方如《延年》茱萸丸,《小品》温中当归汤。3)辛开苦降法。此法针对心腹搅痛、寒热错杂,“似有蛔虫者”,方如《广济》当归汤。4)杀虫止痛法。此法针对蛔虫引起的“虫心病”,方如《广济》槟榔鹤虱散,张文仲的鹤虱散,《延年》鹤虱丸。5)清泻法。此法针对心痛属于热证者,方如《古今录验》黄连汤,《千金》增损汤,《肘后》苦参汤等。6)攻下法。此法针对热结心痛者,方如范汪芫花汤;若为寒结心痛者用《千金》附子丸。7)活血化瘀法。此法适应于病久心下有“癥块硬筑”者,方用《广济》当归汤或张文仲干漆丸。8)催吐法。此法适应突然“中恶、心腹绞刺痛”者,方用《广济》瓜蒂散。9)芳香开窍法。此法适应突然“中恶、心腹刺痛”者,方用《广济》麝香散。综上所见,《外台》所论心痛主要是指心窝(胃脘)痛,分别从心痛的病因病机、分类名称、主兼症状、疼痛特征及治疗诸方面,总结了唐中期以前研究的成就,其对该病的发展有主要贡献,为后世研究该病奠定了相关的理论及临证治疗基础。(9)腹痛、腹胀腹痛,是指以脐周围疼痛为主症的常见病证。腹胀是自觉腹部撑胀不适。据腹诊定位原则,脐周围称为腹、脐腹、大腹,属于脾。因此腹痛属于脾病范畴。《素问》、《九卷》论“腹痛”凡16次,但无专论。仲景等将其归之于心痛,或心腹痛而论之,但未独立研究,《中藏经》、《甲乙经》亦然。《肘后》始将心痛、腹痛、心腹痛判为三病,于卷一的第八和第九、第十分别论治。巢氏《病源》分别对心痛和腹痛的相关理论作了研究,孙氏《千金》又将腹痛统于心痛之中。王焘《外台秘要方》(以下简称《外台》)于其第七卷(以下引文均出此卷)中将心痛、腹痛、心腹痛分为三病,其中腹痛病的内容计有二节,心腹痛一节,记载了10家的研究成果,共16条21首方药。腹胀与胀痛虽为两名,但临证中两者常常兼而有之,尤其是心腹部更是如此。故《外台》于腹痛之后又有五节16条56方论治腹胀,故于此节一并述之。①腹痛、腹胀的病因病机。《外台》对腹痛、心腹痛病因病机的记载颇为简要。认为“腹痛者,由腑脏虚,寒冷之气客于肠胃、膜原之间,结聚不散,正气与邪气交争相击,故痛”(“腹痛方四首”)。由于心痛、腹痛常相兼而生,故《外台》又曰:“心腹痛者,由腑脏虚弱,风寒客于其间故也。邪气发作,与正气相击,上冲于心则心痛,下攻于腹则腹痛,上下相攻,故心腹绞痛,气不得息。”又云:“心腹中气,时时痛,食冷物则不安稳”(“心腹痛及胀满痛方一十首”)。上述所载文献指出腹痛的主要病因是:一则感触寒冷邪气之故,或风寒外犯,或进食生冷之物皆可致之;二则脏腑素虚,此为外邪入内的病理基础。其基本病机是“邪气与正气交争相击”,致使气机逆乱而不宣畅,故发胀痛。据《素问·举病论》有关气血不足不荣则痛和经脉气机不通而痛的机理,此处正体现腹痛亦有因虚、因实而痛的机理,“腑脏虚弱”则因虚经脉失养而痛,感寒则因邪导致经脉收引拘挛而痛。《外台》对腹痛相关的症状记述为“急痛”、“卒痛”、“绕脐痛”、“拘急痛”、“撽(即“搅”)痛”、“绞痛”、痛引腰背肋下、时时痛、遇冷痛等,伴见症状有呕吐、腹鸣、泄泻等。②腹痛的辨治。《外台》对腹痛的治疗主要采用下列方法:一是温里散寒法。方如范汪四味当归汤,《小品》茱萸汤,《古今录验》芎劳汤,《广济》桔梗散,《广济》当归汤等。二是温通祛邪法。如张文仲当归大黄汤,适应于正虚夹实的腹痛。三是补虚温里法。如《千金》生姜汤,《集验》葛氏方,适应于正虚有寒之腹痛。四是疏理气机法,如《千金》厚朴七味汤,《广济》槟榔丸等。综上所述,《外台》对于脾胃病证的认识,尤其是病因病机,临床辨证及处方用药方面,对唐中期以前,尤其是魏晋至隋唐时期临床实践的全面汇总,所载内容翔实而丰富,为后世在此领域的研究和发展,提供了十分有益而宝贵的资料。(七)《外台秘要方》对肝胆疾病研究的贡献肝胆病证范围十分广泛,就《外台秘要方》所载内容,主要有黄疸、臌胀、胁痛、眩晕、中风、疝气等,现结合其中所载内容及所用方药,予以述评。1.黄疸黄疸病自始载的《素问》、《九卷》以降,仲景、华佗均有研究,巢氏《诸病源候论》从理论上给予了较深刻的探索。王焘《外台秘要方》(以下简称《外台》)对上自《伤寒杂病论》,下至与其同朝代的孙思邈、张文仲等共引用文献计15家64条80首方药,对此病的论述作了一次全面而翔实的总结,对后世研究该病具有十分重要的意义。(1)黄疸的类别据《外台》所载文献,黄疸分为外感所致黄疸和内伤所致黄疸两大类别。①外感病黄疸。就外感黄疸而言,《外台》论及了伤寒黄疸和温病(即天行)黄疸。伤寒黄疸是“阳明病,发热而汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,其身无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆,此为瘀热在里,身必发黄,宜服茵陈汤方。”并指出服用此方后,“小便当利,如皂荚沫状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去”(卷一“《千金方》六首”)。又说:“伤寒三五日,疑有黄,则服此油方(指生乌麻油方)”(卷一“《崔氏方》一十五首”)。“伤寒,热出表发黄疸,宜汗之而愈”(卷四“黄疸方一十三首”)。温病(天行病)黄疸,是指与时令气候有关的传染性疾病之黄疸。《外台》记载曰:“凡遇天行热病,多必内瘀著黄”(卷四“黄疸遍身方一十一首”)。“急黄病,此病始得,与前天行病不多异,五六日但加身体黄,甚者洟、泪、汗、唾、小便如柏色,眼白睛正黄。其更重状,与天行病候最重者无别”(卷四“许仁则疗诸黄方七首”)。②内伤病黄疸。《外台》记载的内伤病黄疸有:1)谷疸:“谷疸之状,食毕头眩,心忪怫郁不安而发黄。由失饥大食,胃气冲熏所致。阳明脉迟,食难用饱,饱则发烦、头眩者,必小便难,此欲为谷疸”(卷四“谷疸方三首”)。指出谷疸是饮食失节,过饥而又饱食,损伤脾胃所致。2)酒疸:“夫虚劳之人,若饮酒多进谷少者,则胃内生热,因大醉当风入水,则身目发黄,心中懊痛,足胫满,小便黄,面赤发斑”(卷四“酒疸方七首”)。指出酒疸是因饮酒过度,又“当风入水”,致使热郁中焦而成。3)女劳疸:又称“劳疸”。“女劳疸之状,身目皆黄,发热恶寒,少腹满急,小便难。由大劳、大热而房室,房室毕入水所致也。”又说:“黄家,日晡发热,而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,小腹满,身体尽黄,额上反黑,足下热,因作黑瘅,大便必黑,腹胪胀满如水状,大便黑溏者,此女劳之病,非水也”(卷四“女劳疸方四首”)。指出女劳疸是因形劳,或房劳过度,又感水湿之邪而成。③急黄。“急黄状始得,大类天行病,经三两日,宜合麻黄等五味汤服之,发汗则泄黄势”(“许仁则疗诸黄方七首”)。又说:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。有得病即身体、面目发黄者,有初不知是黄,死后乃身面黄者。其候得病但发热心战者,是急黄也”(卷四“急黄方六首”)。指出急黄是发病急骤、病情危重的一类黄疸病。④阴黄。《外台》指出:“阳气伏,阴气盛,热毒加之,故但身面色黄,头痛而不发热,名为阴黄也”(卷四“黄方三首”)。此处黄,有人认为即后世之“阴黄”的俗写。考“阴”字之义,实指心病。《集韵·沁韵》:“阴,《字林》:心病。”古之心病,多指胃脘病。再读上述文献,若据“不发热”的症状言,指今之“阴黄”亦可从之。此时已具备黄疸分阴阳的思想基础,认为黄疸“发于阴部,其人必呕;发于阳部,其人振寒而发热”(卷四“黄疸方一十三首”)。此外,《外台》记载黄疸类别还有“五色黄”,即“䓖黄,眼䓖及大角赤;黑黄,先掷手足;内黄,患渴;疸黄,眼赤黄;肾黄,小便不通,气急心闷”(卷四“诸黄一十三首”);有“六疸”,即“黄疸、黑疸、赤疸、白疸、谷疸、马黄”(同上);有秦王散所治的“九疸”,即“胃疸,食多喜饮;心疸,烦心心中热;肾疸,其人唇干;脾疸,溺赤出少,惕惕若恐;肺疸,饮少小便多;舌疸,渴而数便;肉疸,其人小便白;髓疸,目眶深,多嗜卧;肝疸,胃热饮多,水激肝”(卷四“杂疸方三首”)。由于疸、瘅义相通,均主热的病理状态,而黄疸病总属于热病范畴,所以在叙述“九疸”病时似乎并非全指黄疸,但从《外台》将其列入“黄疸病”中一并论述,也可能“九疸”病程中也有黄疸出现。(2)黄疸的病因病机《外台》文献记载,黄疸之病,“此由寒湿在表,则热蓄于脾胃,腠理不开,瘀热与宿谷相搏,郁蒸不得消,则大、小便不通,故身体、面目皆变黄色”(卷四“诸黄方一十三首”)。又说:“脾胃有热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄”(卷四“急黄方六首”);“黄疸之病,此由酒食过度,脏腑不和,水谷相并,积于脾胃,复为风湿所搏,瘀结不散,热气郁蒸,故食已如饥,令身体、面目、爪甲及小便尽黄,而欲安卧”(卷四“黄疸方一十三首”);“此病始得,与前天行病不多异”(卷四“许仁则疗诸黄方七首”);此“由失饥大食,胃气冲熏所致”(卷四“谷疸方五首”);此“由大劳、大热而房室,房室毕入水所致也”(卷四“女劳疸方四首”)。综上所见,据《外台》记载,黄疸病的病因不外乎内伤与外感两端。就外感病因而言,感触“天行”之气(即疫气),或感寒湿,或感风湿,或触及水湿等邪均可致之;就内伤病因而言,有过饱、过饥、饮酒过度,或过度劳累,或房事所伤。《外台》将黄疸的病因总结为外感邪气与内伤之邪,尤其是饮食不节,诸邪蕴结中焦,形成“热毒”,此“毒”如果“瘀结不散,热气郁蒸”于中焦脾胃而发黄疸。这就是《外台》所载文献对黄疸病因病机的基本认识,尤其是提出“热毒”及因“毒”发黄的机理,是值得予以重视的。这一认识对“急黄”等重证黄疸的病机分析和用解毒药物治疗本病有重要价值。同时也指出有些黄疸具有传染性,如天行病发黄疸即是其例。(3)黄疸病的临床特征及诊断据上述援引《外台》记载的文献所见,黄疸的基本临床表现为发热,日晡热甚,时有恶寒,出汗,全身发黄,“身黄如橘”或“身黄如橘柚”,“小便如浓柏汁”,“眼白睛正黄”,“甚者洟、泪、汗、唾、小便如柏色”,身体倦怠乏力“而欲安卧”等。这些临床症状的准确记载,充分反映了中唐及其以前对黄疸病的临床实践观察是相当深刻、认真、准确的。尤其值得重视的是,《外台》已经以“眼白睛正黄”作为判断是否为黄疸的重要指征,而且还运用比色的原理,通过验尿,作为黄疸病确诊的客观标准及治疗效果的判断,指出:“每夜小便中浸帛片,取色退为验。”又说:“每夜小便里浸少许帛,各书记日,色渐退白,则瘥”(卷四“黄方三首”)。此可谓是最早运用验尿法作为黄疸病的诊断和疗效判断客观依据的记载。 （未完，待续） 国家社会科学重点课题优秀传统文化研究课题组专家、中国光彩集团副总裁徐群贵教授 年8月7日 您的打赏是给小编最大的鼓励！谢谢 中国光彩徐近皓赞赏 |
