|
31、证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。 言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？ 寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 大家好，今天说的条论，都说是更进一步解释了前文的30条的内容。也就是这个段与上一段的内容的极为一致，所以也就有了很多的历史中的争议问题。 “问曰：证象阳旦，” 这里的“阳旦”说的是“阳旦汤”，“证”就是症状，我们总说“桂枝汤证”就是桂枝汤可以治疗的病症。历史中对于“阳旦汤”也是有分歧的。但是可以让人们较为一致的观点就是“阳旦汤”一定是桂枝汤或者是桂枝汤的增减方。黄元御、胡希恕认为“阳旦汤”就是桂枝汤。但是根据后文说的“病症象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经”所以陈修园认为“阳旦汤”是桂枝汤加附子而且增加桂枝的用量组成的方子。《医宗金鉴》引用了俞嘉言的认知，认为“阳旦汤”是桂枝汤加黄芩。俞嘉言还认为既然有“阳旦汤”，还会有“阴旦汤”。这个也有分歧，黄元御认为桂枝汤加桂枝为“阴旦汤”，《医宗金鉴》认为桂枝汤加干姜为“阴旦汤”。 因为张仲景是学习了上古的《伊尹汤液经》，并在临床实践检验后，直接将临床的实践活动，写成的使用记录。所以我们在《伤寒论》中根本没有见到中医医理的内容。后世非要把《伤寒论》与《黄帝内经》使劲的往一起攒。生怕两个书不搭调了。那个时候的人，命名汤液的时候，可能有“阳旦汤”，有人认为这个和道家的文化有关系。等等的猜测，几乎对病人的治疗没有多么大的意义。看不好病，瞎白话，瞎猜古人的意思。没有任何意义。 “按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。” 说实话，这里的情况结合上一段条论看看，虽然症状类似，但是并不一致。因为“证象阳旦”，按阳旦汤的去治疗，看看前一段就是“反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”这个没有具体说桂枝汤有没有在去加减。本段后面又有说加附子，增加桂枝的改变，前后有点不是太严谨。但是无论怎么样，或许就是服用了“桂枝汤”后症状严重了。前一段说“得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草于姜汤与之，以复其阳”，本段则加了“谵语”，却少了“呕逆”的症状，“两胫拘急”就是“脚挛急”。如果没有“谵语”只是“厥逆，咽中干，烦躁，呕逆”用“甘草干姜汤”这个在前文已经说清楚了。又有“脚挛急”后面可以有“芍药甘草汤”。甚至有的人想是不是可以将“甘草干姜汤”与“芍药甘草汤”合并一起使用呢？ 我个人认为不是不可以合并使用。但是日本的学者认为，阳虚阴寒的情况还是先救阳使用“甘草干姜汤”，合并使用会有碍于“甘草干姜汤”的回阳的作用。所以还是救阳为先，阳回来了才能去化阴药。 如果这里面是服用桂枝汤，或者是服用了“桂枝加附子增桂汤”。出现了“谵语”的情况。这里面会不会是“郑声”的情况呢？这里说明一下：一般中医的“谵语”是阳明实热的情况，“郑声”为虚证。前面说了这个是津液、血液流失太多了。所以服药错误，人体是可以发生阳明内热盛的“谵语”的情况的。但是如果是有了“谵语”，也就是胡乱的说话，甚至话语声洪的实热证，这个是可以直接考虑“承气汤”去阳明实热的。因为阳明实热也会导致四肢冷的情况了。这里加上前文说到“脚挛急，微恶寒”应该是阳虚阴寒证。使用了桂枝汤加附子的话，或者使用了“甘草干姜汤”救逆，在临床上是有出现“阳明内热”的案例的。 “言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？” 这里有没有说：是不是服用了“甘草干姜汤”后而手足温。中医经常会用医理来说事。比如黄元御的圆圈论，以及后来的《圆运动的古中医》都认为人体与自然的关系一致，晚上阳气潜回下焦，所以人体的阳气也会潜回。于是阴阳交接的时候，手足温了。这个时候津液也就回来了，两脚也就不抽了。 再有就是服用了”甘草干姜“汤后，阳回津液复后手足温，脚伸。其实既然服用了“甘草干姜汤”去回胃中阳气和津液。不必等到“夜半”才会手足温。 我个人觉得应该是没有服用药物到了夜半的时候足温了，才显示出老师的准确预言。所以学生才会问张仲景这是为什么？ “寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。” 寸口的脉也就是平时我们手腕儿的脉，这个“浮则为风”单纯的“浮脉”可以代表“表邪”。前面学习太阳中风、太阳伤寒的时候分别说对应的脉为“浮缓”和“浮紧”一个是太阳中风体现的症状是“恶风重恶寒轻”，另一个是太阳伤寒症状是“恶寒重恶风轻”这里的说的“浮”是可以代表表邪的“风邪”包括风寒、甚至风温会是“浮脉”。这里没有前面是说的“脉浮缓”，而是“脉浮大”。这个“大”陈修园说：脉形宽阔则为大。 张仲景说“大则为虚”也就是说这个脉浮，摸着比一般的脉宽，虚说明这个脉没有力量。所以说是“大则为虚”。“风则生微热”这里“太阳中风”的时候也是有热的。所以一般太阳中风一定会发热。但是不一定像陈修园说的会是阳明内热。如果是病传变了那是另一回事。“虚则两胫挛”这里说的虚应该是指导津液的虚，所以才会两胫挛。但是这个虚的情况一般来说是不能轻易使用“调胃承气汤”的。 “病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。” 前一段说的“自汗出”，有表证的情况说的是风的情况。因为小便数，所以不可以单纯的用“桂枝汤”临床需要加减使用。比如按照一些人的说法，这个不是桂枝汤证，而且脚挛急，微恶寒，小便数，自汗出，可以考虑桂枝汤去桂枝，加干姜、附子，重用白芍、炙甘草。 这里说的是这个症状，因为伤寒冠名，后面有自汗出，所以像太阳中风的“桂枝汤”证。但是小便数，微恶寒，脚挛急不是。这里还有心烦，再加上小便数有的人就认为是内热的情况。 这个“像桂枝，因加附子，增桂令汗出，附子温经”黄元御、陈修园都认为这个是用错了药。所以他们认为这个是阳盛内热的情况。胡希恕老师也说这个桂枝加附子增加桂枝的用法是错误的。黄元御还认为俞嘉言使用的桂枝加黄芩是误用黄芩。既然黄开始认为是内热，加黄芩有是“误用”了？ 《医宗金鉴》认为虽然自汗出、小便数、心烦像是桂枝汤，但是脚挛急和微恶寒是阴寒正。桂枝汤虽然可以治疗风邪，但是不能出去内在的阴寒所以应该加附子温经。 曹颖甫先生则认为虽然太阳中风的自汗出，应该有恶风，发热的症状存在。但是脚挛急不是桂枝汤证。应该是寒湿在下的问题，所以应该是用附子温肾。他认为这个自汗出为表阳虚，心烦脚挛急是里阴虚。如果只用桂枝汤发汗，表阳会更加虚，汗出会阴更虚。所以说“亡阳故也”。 所以这个条例中的这个句子的东西是大家在争论的问题。 到了倪海厦就更有意思了。也许是自言其说，他将“因加附子参其间”，直接改成了“因未加附子参其间”。倪海厦还是比较崇尚曹颖甫先生的。所以这个改动也许是自己的认知得来的。 伤寒论之所以很多人读不懂，除了历史中的错简问题，还有就是现代与古人之间的文化断层。学校现在几乎没有整篇学习的文言文，多数是断章取义的讲解。所以孩子们怎么会有文化的自信呢？ “厥逆咽中干，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。”这个还是要结合前一段论来研究。服用了桂枝汤或者类方后，因为发汗了所以表阳更虚，内里的津液、血液也更虚了，所以会四肢厥逆、咽中干、心烦变成了“烦躁”。但是这里说的“阳明内结，谵语，烦乱”纯属于阳明内热的症状。我们前面一篇文章说过了，如果是服用了扶阳的药物，有可能会导致阳明的实热的情况。 按照个说法，厥逆咽干，烦躁，谵语烦乱，再去服用甘草干姜汤。当然大家会说这个是扶阳为先吗。但是真的有了“谵语”而烦躁、咽干，烦乱的时候，因为阳明证也可以有“厥逆”的情况所以，药先用“调胃承气汤”试试了。如果按诊腹痛的话可以考虑“小承气汤”，再严重就会用“大承气汤”了。 但是如果就“厥逆咽中干”而言，没有“谵语，烦乱，“还是不可以轻易的使用“承气汤”。因为阴寒症也会有“厥逆咽中干”的情况。 如果是阳明内结的情况，也不要轻易的使用“甘草干姜汤”。 “夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。” 前面说过夜半阳气还的问题了。应该是津液恢复的不是太好，腿脚还是不利索，所以才会用“芍药甘草汤”。如果服用了“甘草干姜汤”或者是桂枝加附子汤，直接传变为阳明内结的热证，还有大便硬了，才可以使用“承气汤”。使用了“承气汤”大便就不硬了，热去了“谵语”就没有了。 单独从字面上来理解，似乎是在告诉大家治病的先后顺序与原则。首先因为发汗原因导致的“厥逆”而又有“脚挛急”还有“阳明内结”的时候，首先救阳，再次不足津液，最后才能有“下法”。如果先用下法，阳气和津液会再次大伤；先补足津液，阳气不足的情况，胃功能不行，也无法运化身体的津液。所以需要先顾及胃中的阳气，在补足津液，有热才能用下法。大概是这个先后的治病顺序。 临床还是需要多多的实践来检验。现在中医落后的主要一个原因就是中医失去了“临床”。中医无临床经验，问问那医院，比如阑尾炎，腹膜炎，不明原因的腹痛急痛，医院或者找个西医打个止痛针，吃个颠茄片啥的再说。所以中医运用“小建中汤”治疗腹痛的机会就很少，用“大黄牡丹汤”治疗阑尾炎的机会就更没有了，用“大柴胡汤”治疗胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎的机会几乎没有。多数病人是在二次、三次临床之后才会找到中医。我的一个朋友阑尾炎术后腹痛，医院查不出病来，就说是心理原因。其实是阑尾炎术后的后遗症。 下面是古人的认知，供大家参阅： 甘草干姜证四 太阳七十四 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言：夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱。更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当温，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 此复述上章，设为问答。证象阳旦，即证象桂枝之互文（《金匮》：产后中风，数十日不解，头痛，恶寒，时时有热，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。林亿以为即桂枝汤，按证是桂枝汤无疑）。按法治之，即上章以桂枝攻其表及此章因加附子增桂令汗出也。寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，载在脉法，脉法：寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，脉弦而大，大则为芤，芤则为虚也。所谓风则浮虚也（脉法语）。风则生其微热，虚则两胫挛急，病与桂枝汤证形象符合，而热微足挛，又似阳虚，因增桂枝而加附子，以发其表。附子温经，汗多亡阳，是以厥逆咽干，而生烦躁，汗出津枯，胃腑燥结，是以谵语烦乱。不知寸口脉浮大，是阳明之里实，（阳明篇：大便硬者，脉浮而缓，为阳明病。伤寒二日，阳明脉大。三阳合病，脉浮而大），而非太阳之表虚，误以桂附发汗，重亡其阳，里实变而为里虚。更饮甘草干姜，阳回足温，重与芍药甘草汤，即胫伸，少与调胃承气，变结粪为微溏，止其谵语，药良法精，应手愈矣，何不可知之有！喻嘉言误会阳旦、阴旦二汤，谓桂枝加黄芩为阳旦汤，加桂枝为阴旦汤。按法用之，即桂枝加黄芩之法，所以得之便厥，误在黄芩，仲景即行桂枝之法，增桂枝令其汗出，更加附子温经，悖缪极矣！嗣后医书俱袭其说，皆载阳旦、阴旦二方，不通之至！仲景自有桂枝加桂汤，不名阴旦。阴旦之名，荒唐怪诞，所谓不知而妄作也。（黄元御） 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以如此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其□语，故知病可愈。 此设问答，申明上条之义也。桂枝证当用桂枝，值时令温热，或其人有热，用阳旦汤即桂枝汤加黄芩也。值时令寒冷，或其人有寒，用阴旦汤，即桂枝汤加干姜也。证象阳旦，谓心烦似乎有热也。按法治之，谓按法用阳旦汤也。盖心烦小便数，咽中干，似乎阳旦，而不审脚挛急，微恶寒之证，是阴寒也，即以阳旦汤攻其表误也。所以增剧，厥逆咽中干，两胫拘急，谵语等坏证作也。师言夜半手足当温，两脚当伸，如其言者何也？答曰：诊脉浮大，则为风虚，非寒虚也，故此知用桂枝不足以治其寒，而加附子温经。即有阳明内结，谵语烦乱等证，浑不为意。且更与甘草干姜汤，至夜半阳回足热，胫尚微拘急，即与芍药甘草汤以和其阴，尔乃胫伸，继以承气治其阳明内结，故微溏而谵语止，其病可愈矣。是皆由于救之得法耳！ 阳旦汤方（补） 桂枝三钱芍药（酒焙）二钱甘草（炙）二钱黄芩（酒炒）三钱生姜三片大枣（擘）二枚 右水煎，去滓温服，无时，日二、三服。本方加干姜，名阴旦汤。《医宗金鉴》 30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。 师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？ 答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两腔[胫]挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃腔[胫]伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。 问曰：证象阳旦，按桂枝汤加附子增桂，名阳旦汤之法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。 师曰曰字衍文：言夜半阴阳交接，手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？ 答曰：两手六部皆名寸口，其脉下指即见为浮，而脉形宽阔为大。浮则为风，风为阳邪也；大则为虚，阴虚干内，不能为阳之守也。 风则以阳加阳，故生微热；虚则阴液不足，故两胫挛。病证象桂枝，因取桂枝汤原方加附子一枚参其间，增桂枝三两，名阳旦汤。与服以令汗出，以附子温经，亡阳故也， 盖附子为温经之药，阴寒用事，得之则温经以回阳，职桂枝加附子汤之治遂漏是也。 阳热内盛，得之则温经以亡阳，如此汤之令汗出是也。 审其厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，知其因服辛热之药所致，遂更易其治法，饮甘草干姜汤引外越之阳以返内。 夜半天之阳生，而入之阳气亦还，两足当温，阴阳顺接而厥回。 但阴津尚未全复，故胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，苦甘生其阴液，尔乃胫伸。 其谵语未止者，误服阳旦汤之热，视桂枝汤为倍烈，以致阳明内结烦乱，是胃中有燥屎。徒用调胃承气汤少与之，恐不足以济事，必以大承气汤令大便微溏，燥屎亦下，则止其谵语，故病可愈。 此一节设为问答，承上节而明误药之变证，更进一层立论。（陈修园） 远古中医 年3月9日下午 给中医一个机会，还您一份奇迹！ 远古中医 远古中医赞赏 人赞赏 |
