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六、桂枝汤的加减方证40年来我用桂枝汤诊治过不知多少的病症，只要方证相对应的都有满意的疗效。其中有一些疾病，如果用病因病机的角度来看，很难与桂枝汤有所瓜葛。譬如肺结核、中暑、多动症、不孕症、黄水疮、高血压、中风、更年期综合征、肝炎、肾炎等等。当然在诊治过程中少不了在桂枝汤的基础上进行加减，所以下面接下去就谈一谈桂枝汤的加减方证。1、桂枝加葛根汤：在已经知道项背强痛是葛根的药证，桂枝汤证的病人出现颈项部强直疼痛时，使用桂枝汤加葛根汤就顺理成章了。诊治成功以后“项背强几几，头痛发热汗出恶风”是桂枝汤加葛根汤证的经验就固化了下来，以后就形成康治本第6条条文：“太阳病项背强几几反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之。”（宋本伤寒论第14条）这样，桂枝汤的诊治范围又向前走了一步。2、葛根汤：在桂枝汤加葛根汤证已经确立的基础上，如果遇见一个类似的项背强几几病人，头痛发热无汗恶风，和桂枝汤加葛根汤证有一点不同，就是“无汗”。如果已经了解“无汗”是麻黄证的情况下，桂枝汤加葛根汤加麻黄也应该是理所当然。康治本第12条的葛根汤就是桂枝汤加葛根汤加麻黄，不过整理者给予一个新的方名，并把生药的次序排列成：葛根麻黄桂枝芍药甘草生姜大枣。康治本第12条云：“太阳病项背强几几,无汗（恶）风者葛根汤主之”。（宋本31条）我们可以把葛根汤看做是桂枝汤向麻黄汤演进的中间过渡的方剂，特别在伤寒论太阳病篇的条文安排的次序上也是从桂枝汤-葛根汤-麻黄汤。我遇见一个初中二年级的男生，因患中耳炎而引发咬肌痉挛一个月，不能张口进食，十分苦恼，两帖桂枝汤就能自由张口，可见“项背强几几”的症状范围还可以有所扩展与延伸。先人在固化葛根汤以后，还不断地发现它新的诊治对象，譬如一个“项背强几几,无汗恶风头痛发热”的病人出现“下利”，在使用葛根汤的过程中，不仅“项背强几几,无汗恶风头痛发热”消失了连“下利”也不治而愈，于是就知道葛根汤可以治疗“项背强几几,无汗恶风头痛发热下利”的事实，在临床反复使用都能取效以后，就固化为口诀流传了下来，最后形成条文。康治本13条云：“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”。（宋本32条）其实在这一条条文中的“阳明”的所指就是“下利”。但是加了“阳明”两个字以后，反而疑窦丛生，还不如原来原始状态的口诀方证那样素朴、清晰。由此可见，“经验主义地解决”问题有它的可取之处。这样去学习伤寒论，我认为非常自然、单纯，也靠近伤寒论的实质特征。在临床上，我们还会遇见一种少阴病的葛根汤证——真武汤证。它的临床症状甚至包括大便下利等消化道症状都和葛根汤证相似，只是精神与脉象表现为“脉微细，但欲寐”样少阴病特征。如果不知道这个疑似的方证，临床上可能会难以取效。日本汉方家矢数有道有一段自叙非常生动地反映了正确使用真武汤的临床意义。他说：“我约在一年前身体不适，易疲劳，经常腹泻。发病时当日外出，自觉恶寒。回家就寝，服葛根汤后，彻夜大汗。次日，头痛恶寒虽去，但起床后，则身重力所不能支。饮食无味，腹痛大便软，至次日泄泻，一日十数行。周身疲劳而恐惧，去厕所亦吃力。体温37.3°C,只有疲劳，轻微恶寒、腹痛、腹泻。既无口苦亦不口渴，小便通畅。诊为太阳病腹泻，与桂枝加芍药汤无效，当夜通身症状加重，苦闷难忍，彻夜呻吟，烦躁辗转于床上，自言如在地狱一般。”一个著名的汉方临床家，自己生了腹痛腹泻的病，在诊治时本来应该有很大的优势，然而由于方证选择的错误，却使自己陷入地狱，这是值得我们每一个经方医师引以为戒的事情。那是不是这个病非常难治？事实证明并不如此，如果方证相对应就可以覆杯而愈，成败只是一念之差而已。继续请听矢数有道先生的叙说吧。他说：“此时请大塜敬节先生诊之，与真武汤，服后头内有拔云见日之感，腹痛止，腹泻亦逐渐好转，同方服用7日痊愈。”3、桂枝加厚朴杏子汤：譬如，在已经知道咳喘是厚朴杏子基证，桂枝汤证的病人出现咳喘时，使用桂枝加厚朴杏子汤就有了可能性。于是“头痛恶寒发热有汗气喘”的桂枝加厚朴杏子汤证就在反复使用反复取效的临床中得到了确认。在这里桂枝加厚朴杏子汤证通过两条不同的起病原因而发生，一是第18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”是素有喘疾之人，新感引动宿疾遂使哮喘发作；二是第43条曰“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本条病者并无咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引发咳喘。他两者发病的原因与过程有异，然而临床表现的脉症无异，所以根据方证相对应的原则，所给予的方药是一样的。康治本上没有桂枝加厚朴杏子汤，它出现在宋本伤寒论之中。根据日本汉方家的细密考证，宋本伤寒论是在金匮要略和康治本的基础上产生，然而金匮要略又是在康治本的基础上产生。这可见，在进入有文字的文明时代以后，原有的核心方证的拓展工作也没有停顿了下来，一直到张仲景的《伤寒杂病论》才搞一个段落。我临床上诊治发热咳喘病人，经常使用桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、麻杏石甘汤。我是依据以下几个主症的不同排列来分别选择它们的。发热咳喘恶寒无汗——麻黄汤；发热咳喘恶寒有汗——桂枝加厚朴杏子汤；有的发热咳喘恶寒无汗的患者也可以使用桂枝加厚朴杏子汤，然而一定是腺病质体质或者脉象出现浮数弱的状态。发热咳喘有汗——麻杏石甘汤。发热咳喘无汗——麻杏石甘汤。陈xx，女，10岁，3岁时因为外感发热咳喘住院而确诊为哮喘。经西医治疗后热退咳喘消失，但从此以后经常发病，屡治屡发。5岁时，家人决定寻找中医药治疗。中医药治疗效果比较好除了每次都能控制之外，发作的次数大为减少。6-9岁期间，一次也没有发作。这次是受凉后发高热而咳喘不已，住院治疗一周后，咳喘依然，其外公和医生发生冲突而负气出院来诊。年11月8日初诊：患者消瘦憔悴，肤黄面白，恶寒发热（T38℃），头痛无汗，咳喘痰少，胸闷气短，脉浮数弱，舌淡红而苔白。考虑用桂枝加厚朴杏仁汤，一剂后热退哮减，三剂后症状消失。随访：年9月发作一次，用小柴胡汤合小陷胸汤合方使其咳喘平息；年感冒后发热有汗，咳喘复发，麻杏甘石汤3帖而愈。4、瓜蒌桂枝汤：先人在已经掌握了栝楼根的药证是肌肉痉挛抽搐，遇见一个桂枝汤证的病人出现破伤风样的苦笑面容或者角弓反张或者脑炎样的颈项强直或者颜面神经瘫痪样的面瘫等等肌肉痉挛抽搐症状，进一步使用瓜蒌桂枝汤应该合情合理的。治疗成功以后，经过无数人次的反复证实，后来出现在《金匮要略》痉湿暍病脉证治第二篇：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”文革年代，我在状元桥使用瓜蒌桂枝汤迅速治愈一个老人面瘫的病例。由于这个老人一番诙谐滑稽的话语，我至今记忆犹新。王某，女，60岁，华侨。面瘫五个月。自诉上个月在吃中饭的时候，感到右侧面部麻木，当时不在意，下午就有水往右侧口角漏下,鼓腮漏气，并自觉头痛恶风，不能闭目,舌的右边也感觉麻木,活动不灵活。由于家庭经济条件优越，一起病就积极诊治，但是尽管费心费力费钱，中西医针刺等等疗法遍尝，然而收效甚微，经医院医生介绍，前来就诊。病人年事已高，消瘦憔悴，面色苍白，时时感觉烦热自汗。右侧乳突前下方翳风穴处胀痛，脉舌没有明显改变。腹诊：腹肌瘦薄而僵硬。病人是桂枝汤证的面瘫，予以瓜蒌桂枝汤。天花粉20、桂枝30、白芍30、甘草10、生姜5片、大枣5枚，五帖。一月以后，病人带他人来诊，我发觉病人面瘫已经痊愈，就询问其方药后的情况，患者说：“服完第一帖药，第二天一觉醒来发现面瘫已经好转。继续服完剩下的四帖药后我发现已经痊愈。”我问：“你对中医药治病有什么看法？”想不到她的回答是：“中药下肚，对症一调羹，不对症一茅坑。”病人的话，真的令人啼笑皆非。从瓜蒌桂枝汤的命名上，我们能够从中想到什么问题呢？日本汉方家认为从瓜蒌桂枝汤的方名就可以知道金匮要略和伤寒论的整理者不是同一个人。如果依照《伤寒论》对于桂枝汤加减方方名命名的习惯，加味药应该放在药物排列的最后，如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等，所以瓜蒌桂枝汤应该以桂枝加瓜蒌汤命名为是。然而《金匮》以瓜蒌桂枝汤命名，可见两本书不出于同一个人的手笔。还有譬如《金匮》白术附子汤就是《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤，同一方却有两个截然不同的方名。也证实了以上的结论是有根据的。5、桂枝加附子汤：一个桂枝汤证的病人，误汗以后自汗不止，还有“小便难、四肢微急,难以屈伸”的附子证，那时的医者想到给予桂枝加附子汤是符合逻辑的。治疗如果有效，桂枝加附子汤的方证就渐渐地固化了下来。整理者把病人在大量出汗之后出现一系列症状编集在一起，后来就形成康治本第7条：“太阳病发（汗）遂漏不止，其人恶风小便难四肢微难以屈伸者桂枝加附子汤主之。”(宋本第20条)临床上只要方证相对应，使用于中风后遗的半身不遂、神经痛、风湿病、产后汗出不止、消瘦体弱老人的感冒都能取效。我诊治过一个在冷库工作的中年男人，由于经常出入于气温零下的大仓库，所以腰腿受寒而疼痛。患者中等身材，恶风恶寒，神疲自汗，大小便正常，腹部肌肉拘紧。腰腿疼痛发作时，腰部僵硬，腿部抽筋。是一个典型的桂枝加附子汤证，依证投方一周，有明显效果，前后诊治一个月而愈。因为仍然在在冷库上班，就经常服用此方，夏天也不例外，一直到离开这个岗位。五年之间患者和桂枝加附子汤难舍难分。6、桂枝加芍药汤：如果已经认识到，芍药能够减少病人的疼痛，解除肌肉痉挛；大黄能够通大便，治疗腹痛拒按的“腹满而痛”。在以上这样前提下。先人面对一个“腹满而痛”的桂枝汤证的病人，考虑试用在桂枝汤的基础上加重芍药，以发挥它的止痛解痉作用是可能的。临床有效之后，就有了桂枝加芍药汤。如果腹痛拒按，就是“大实痛”的状况，可能还有大便闭结的症状，先人在桂枝加芍药汤的基础上加通便的大黄也不是不可意想的事。诊治成功了，于是就有了宋本第条：“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”“大实痛”这个词语中的“实”字，是整理者对前经方时代的临床“腹痛拒按，大便闭结”等症状的高度概括。这一条在康治本出现在第50条，治疗目标是宋本伤寒论的太阴病的提纲证。这一问题的论证比较繁杂，容后慢慢讨论。桂枝加芍药汤证出现在太阴病篇，有人认为是太阳太阴合病，有人认为是太阳阳明合病。我认为用伤寒论第条条文的精神来理解的话，得出后者的结论似乎合理一些。还是引用一下原文：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”条文中芍药大黄并立，都具易动性，都是不利于太阴脾胃，其实这一切都反证了桂枝加芍药汤证是太阳阳明合病。把原始的伤寒论口诀或条文，用阴阳、六经理论加以整理，使杂乱的方证系统化条理化对于经方医学的发展是完全必要的，然而这样的整理也会付出一些损失与代价。譬如为了适应六经的理论框架，有时把复杂的临床现象简化或生拉硬套把一些相似实不相同的病情放在一起以致出现张冠李戴、削足适履的事也会时有发生，造成后世诸多误解，桂枝加芍药汤证引起的论争就是其中之一。所以远田裕正先生感叹道：“从来《伤寒论》的研究，说不定已经在出发点上有了重大漏洞，也就是说，纯粹的由经验归纳出来的《伤寒论》的条文群的真正原来的形态，是去掉了其他抽象概念的形态，这是一种对《伤寒论》完全单纯的认识。”他认为《伤寒论》的生命所在是“由最纯粹的经验归纳出来的经验法则的条文群来开始研究才行。”远田裕正先生的话讲得很绝，似乎把纯粹经验与抽象理论对立了起来，对此观点我持保留意见。《伤寒论》整理者的贡献巨大是不言而喻的。整理后的《伤寒论》变得更有系统。阴阳六经犹如一条丝线将一颗一颗零零散散的珍珠般珍贵的方证串联成一条美丽的项链。如果没有这样的整理，经方医学的原始方证体系就难以保存。回顾世界上其他国家、地区、民族的经验医学在现代化浪潮的冲击下早已土崩瓦解了，唯有中医学不仅能够中流砥柱没有溃败，而且还能永葆青春发扬光大，这就是阴阳六经的伟大作用。正像恩格斯所说的那样，任何学科都要有哲学作为它的背景，不然的话是不能长久存在。同时对于六经提纲证无可替代的指导作用，临床经方医生也无时无刻不身同感受。譬如日本汉方家岩崎勋认为，在《伤寒论》中，一个条文同时叙述发热和恶寒的有13条，且在叙述上都是发热在恶寒之前，只有第12条例外。他认为发热恶寒的顺序不是偶然而无意义，而是有一定准则。从发热恶寒的阴阳属性言，热是阳证中重要症候，寒则涉及阴阳两证。三阳在外，主要表现在于热，判断专靠恶寒。故恶寒为其太阳外候之标准；三阳在里，以寒为主，判断之法为是否有热，以发热为其少阴外候之标准。由此可见阴阳六经理论是经方医学诊治时的指导思想。我们强调阴阳六经的重要性，但是也要看到这一些抽象的有意识理性对于野性思维的掩盖作用。对于桂枝加芍药汤以及桂枝加大黄汤和黄芪建中汤的临床应用我也有一点点的心得，不妨说出来与大家交流交流。我遇见肤色白净消瘦的腺病质的腹痛患者，病人寒热病性模糊的就用桂枝加芍药汤；腹痛喜按喜温的使用建中汤类方；如果腹痛拒按或者大便闭结的，即投桂枝加大黄汤。如果遇见体胖肤白、肌肉松软、短气易汗的肌肉质的腹痛喜按喜温的病人，一般使用黄芪建中汤，特别是腹肌如棉花一样的病人黄芪可以多用，各种各样建中汤的病人如果大便秘结，要加当归等等，几十年来都是这样使用，临床颇有效果。7、桂枝去芍药汤：其实就是治疗“汗多、心脏或胃脘部腹部悸动喜按”的桂枝甘草汤加调味开胃和胃的生姜大枣。可以想象在桂枝汤风行一时的时候，就会出现不对症的滥用现象，如果一个桂枝甘草生姜大枣汤证的病人误投桂枝汤就会出现“脉促胸满”的症状，当发现失误后，才知道原来是桂枝甘草生姜大枣汤证，所以要把已经凑拢在一起的桂枝汤中去掉一味芍药。有人认为桂枝去芍药汤是世界上第一张治疗心脏病的方剂。这个结论当然没有错，但是回过头来看看桂枝甘草汤的诊治目标不也是治疗心脏病的吗？再说桂枝去芍药汤其实就是桂枝甘草生姜大枣汤。所以有时候在理论的话语里打圈子，打来打去最后还是回到了原点。不过，话又要说回来，桂枝汤去芍药这一个条文的意义在于了解组方的药物要随症加减，治疗“汗多、心脏或胃脘部腹部悸动喜按”、“脉促胸满”的桂枝甘草生姜大枣汤证，多一味芍药反而碍事，至于专治“心动悸，脉结代”的炙甘草汤中就没有芍药，这是值得每一个临床医生注意的事。今年四月，我遇见一个由于老慢支、肺气肿引起的右心衰的老人，他是我家乡邻近一个村子的人。消瘦憔悴，脸色暗黄，咳喘不已，痰粘而黄，颈部静脉怒张，烦热胸闷，夜间不能平卧，食欲极差，小便不利，下肢极度浮肿，大便闭结。这是一个老病号了，每医院就马上要住院治疗。老人不爱服药，稍有好转就马上停药，而且又闲不住地去田里劳动，所以屡治屡发，没有消停。这一次发作和上一次相隔仅仅只有半年。他的病明显是《金匮要略》中的“膈间支饮”。《金匮要略》痰饮咳喘篇中对慢性咳喘疾病的诊治有入细入微的描叙，并有入神入化的方证对应治疗。如其中“膈间支饮”的临床表现对照现代医学类似于慢性支气管炎疾病发展过程中的“肺气肿病”、“肺心病”、“右心衰竭”。日本汉方家在这一方面作了大量的工作，如矢数道明《关于木防己汤与心机能不全问题》一文就值得我们一读再读。病情虽然复杂严重，但是却是一个典型的木防己汤证，于是我给予他木防己汤加茯苓与元明粉，生石膏每天克，元明粉随症加减，10天以后，病情趋于稳定，诸症明显减轻。然而由于生活起居的原因而外感发烧，发烧以后身体出现恶风头痛，汗多，脉浮数等桂枝汤证，我思前想后还是开了一个桂枝汤，但是服药以后，病症加重，发烧不仅不退，反而胸闷心悸加剧，又出现夜间咳喘不能平卧的现象。这就是因为我使用桂枝汤的时候，没有审时度势的后果。知错就改，我就马上使用桂枝去芍药汤，二帖以后就热退汗止，恢复到原来的疾病状态。现在这个老人病情稳定，在逐渐的恢复之中。8、桂枝去桂枝加白术茯苓汤：桂枝去桂枝加白术茯苓汤证是一个历代有争议的方证，特别是在去桂枝还是去芍药上各陈己见，也有人认为就是桂枝汤加白术茯苓，并且大家都以自己的临床实例来论证自己的观点，所以初学者在学习条文时会感到一头雾水。我自己也是有同样的经历与感受，所以几十年来一直在思考这个问题也没有一个明确的答案。直到拜读了远田裕正《伤寒论再发掘》一书以后，知道从药味排列次序的角度来分析桂枝去桂枝加白术茯苓汤证才会返璞归真回到方证产生的源头，从这里得到的答案也许是最真切的最单纯的。康治本第九条：“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”条文中其药味排列次序是：芍药甘草生姜大枣白术茯苓。就是在芍药甘草基和白术茯苓基联合的中间再加入生姜大枣基。我想初始的发现与使用可能就是很实际的一个具体病例：一个“心下满微痛”的芍药甘草基证的病人，又出现“小便不利”的白术茯苓基证，于是两个药基合用，再加以粘结两个药基与调味开胃和胃作用生姜大枣基。临床治疗有效以后，“芍药甘草生姜大枣白术茯苓”这个生药复合体证就有了雏形，以后用于各种各样的病症中，如伴有头项强痛、发热、无汗等轻微的不典型的表证症状都可以得到改善。在反复使用的试错过程中，经过证实、证伪的大量实验，治疗目标得以确认，于是“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,芍药甘草生姜大枣白术茯苓汤主之”的口诀就固化了下来。但是其中的“心下满微痛”与“小便不利”始终是最为重要的主症。正像刘渡舟先生所说的那样：“苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。”刘渡舟先生说的“苓芍术甘汤”就是桂枝去桂加茯苓白术汤。就这样，一直到了有文字的文明时代，医者整理的时候，进行了分析对比归纳概括，看出了这个方证与桂枝汤的关系，于是就有了康治本第九条这样的条文。条文中还保留有口诀方证的药味排列次序法则。值得注意的是，根据日本汉方家的研究揭示，在《康治本》中在生药复合体中每一味生药的排列是有规则的。譬如桂枝甘草基与芍药甘草基合用以后要去掉一个重复的甘草，并把它放在桂枝、芍药的后面，排列成“桂枝、芍药、甘草”的次序。这一种内在的法则，远田裕正称之为“结合基共用生药的后置原则”。然而到了张仲景整理的时候，可能由于药味排列次序法则已经不重要了，所以宋本伤寒论第28条中的桂枝去桂加茯苓白术汤的药味排列次序就变为：芍药甘草生姜白术茯苓大枣。在这里就已经把前经方时代的药味排列次序法则丢弃了，其实所丢弃的不仅仅是一个两个法则与方法，更为重要的是丢弃了前经方时代诊治疾病的思维方式。随着文明时代的成长，前经方时代诊治疾病的野性思维渐渐地被有意识理性所掩盖。9、当归四逆汤：在康治本中还没有当归这味药，也没有当归四逆汤，吉益东洞认为无法从伤寒论中得知当归的主治，所以不可概为治血之药。此方出现在宋本伤寒论第条中，是在桂枝汤的基础上减去生姜，加以当归、细辛、通草，治疗“手足厥冷，脉细欲绝者。”陆渊雷认为脉，是泛指血脉，不必一定拘于寸口脉。我临床上对于外感发热时手足冰冷的小儿使用此方解表退热特有效果。至于先人为什么在桂枝汤中去生姜加当归、细辛、通草，那也是试错中所得。这里可见在进入文明时代以后，桂枝汤的加减方的拓展仍然还在进行。桂枝汤的一系列加加减减的汤证就可以以此类推。初学者要自己动手，在建构中学习，在建构中体悟先人走过的路程，在建构中训练与发掘自己的野性思维。七、从桂枝甘草基出发康治本中没有“发汗过多,心下悸欲得按”的桂枝甘草汤证，康治本中它仅仅是作为一个桂枝甘草基证出现在有关的方证之中，比较重要的有苓桂类方。在这一类方中有一个核心药基——茯苓桂枝甘草基，其桂枝甘草基是其核心中的核心药基。桂枝甘草基加以安神利水的茯苓，其治疗腹部悸动上逆的作用就更为稳定有效。茯苓桂枝类汤有茯苓桂枝甘草生姜汤（茯苓甘草汤）、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓桂枝甘草白术汤。它们是茯苓桂枝甘草基分别加以生姜、大枣、白术而形成。和它们相对称的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤，其药物的有序排列是：芍药甘草生姜大枣白术茯苓。这是茯苓桂枝甘草基和茯苓芍药甘草基特异的对称关系。（生姜）茯苓桂枝甘草（大枣）——茯苓芍药甘草（生姜大枣白术）（白术）茯苓桂枝类汤诊治“悸动气逆、小便不利”，以腹部悸动气逆的不同部位分别进行选择相对应的方药。如果悸动在胃脘并伴有恶心呕吐的就是茯苓甘草汤证；悸动在脐下并欲作奔豚的就是茯苓桂枝甘草大枣汤证；如果悸动在心下或胸中并伴有头眩的就是茯苓桂枝甘草白术汤证。刘渡舟老师把茯苓桂枝甘草白术汤证、茯苓甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证分别称之为“上焦悸”、“中焦悸”、“下焦悸”。与其相对应的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤，诊治目标是“脘腹部满微痛，小便不利。”由于治疗脘腹部各处的腹满微痛，所以方中生姜大枣白术合在一起使用，也就没有像茯苓桂枝类汤那样分成不同的三个方。苓桂类方在临床上的应用是非常广泛，其神奇的疗效被人们津津乐道。特别是苓桂术甘汤其治疗效果出神入化。譬如常用于心悸头晕、眼科疾病。山本严《对苓桂术甘汤的研究》一文中把夜枭型体质的人，定为苓桂术甘汤人。我遇见一个动辄气短的病人，屡用补中益气汤类方无效，后来根据他一年到头不断地诉苦，容易疲劳，没有力气，早上不愿爬起来，夜间不想睡觉的特点，把他诊断为夜枭型体质而投苓桂术甘汤。服药一周就有效果，坚持服药3个月，动辄气短的毛病就渐渐地消失了。后来读到《金匮要略?痰饮咳嗽病篇》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”方恍然大悟。苓桂类方证中几个症状虽然明明白白的摆在那里，然而要把握住其中的奥秘，在临床上能够做到方证相对应却是一件不容易的事。所以读书得悟，有时候往往在事情发生之后。先说一个日本医学史上著名的病例吧。我们可以从中体悟到方证辨证的博大精深。病案中的患者是矢数道明的弟弟矢数有道（—），他们几个弟兄都是创立一贯堂医学的森道伯的学生，追随在森道伯的身旁学习伤寒论。年，矢数有道患肠伤医院里治疗。某天，其学友大塜敬节接到矢数有道病态严重的通知，医院隔离病室探望矢数有道。医院隔离病室中看到矢数有道满头汗出如雨，四肢冰冷。矢数有道因为高热不退，所以心情郁闷，认定自己是难治的附子证。刻诊所见，脉数每分钟次，没有出现肠伤寒病的相对迟脉。体温39℃以上，但是口不渴。矢数有道说自己今天早晨开始出现强烈的心悸亢进，一小时前接受葡萄糖与林格氏液的皮下注射时，发现在注射药液的大腿内侧注射以后一直高高地隆起，想必自己身体对这些注射液完全不能吸收。矢数有道自认为注射液不能吸收一定是由于自己心衰到了极点，一想到身体如此状态，就紧张得全身汗出如水。小便情况也不正常，今晨起一次小便也没有。面对如此的高热、肢冷、心悸、、小便不利、汗多而不口渴的病症，应该如何展开方证辨证？大塜敬节果断地告诉矢数有道，不是附子证，而是苓桂类方证。伤寒论第73条云：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”大塜敬节一开始就敏锐地抓住了条文中伤寒（发热）、脉数、心悸、汗出、不渴、小便不利等几个关键的主症，直观地作出了茯苓甘草汤证的诊断。要做到这一点，先决的条件是，要对苓桂类方的治疗目标烂熟于心，它们是：心悸、小便不利。要全方位地把握苓桂类方证也可以出现在外感发热的过程之中，这时候病人的脉象是数脉。除苓桂甘枣汤以外，苓桂类方，甚至苓芍类方证中都可以具有发热一症；再还要熟悉同类的苓桂类方证之间的类证界别，同样是发热汗出小便不利的病人，口渴的是五苓散证，不渴的是茯苓甘草汤。至于四肢冰冷一症的处理也要做到类证鉴别，权衡轻重，先后有序，才能临证不乱。譬如首先要分清有四逆汤证的寒厥，有白虎汤证的热厥，有四逆散证的气厥，还有苓桂类方证的水厥等等（“水厥”一说，来源于刘渡舟的《刘渡舟伤寒临证指要》），不然的话就会像矢数有道那样歧路亡羊不知所措，甚至缓急不分作出错误的判断。这时候对伤寒论伤寒论的熟悉程度就会发生决定性的作用。因为先人已经反复遇到过如此进退维谷的境地，在千万次试错中积累了宝贵的临床经验。《伤寒论》第条云：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔水渍入胃，必作利也。”让我们重新回到当时诊治的现场。大塜敬节的茯苓甘草汤被火速煎煮成汤药，矢数有道服用一服以后，大约经过半个小时，流汗不止的症状就消失了。高高隆起的大腿内侧注射部位竟顿然被完全吸收了。而且从旁晚开始直到夜晚之间，排出了多量的小便，矢数有道感到全身非常舒适轻松。就这样尽管诊断为重症，由于中医药的介入就能迅速地恢复而出了院。这一个病案使我受益匪浅。刘渡舟先生晚年在研究伤寒论水气病的具体方证时，恍然发现桂枝去桂加白术茯苓汤就是和苓桂术甘汤相对应的苓芍术甘汤。他说：“我朝思暮想的苓芍术甘汤，不正是桂枝去桂加茯苓白术汤吗？”“《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法,而无和阴之法，就象只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之有偏的。”“仅有苓桂术甘汤，而无苓芍术甘汤，便违背了仲景阴阳兼顾的治疗特点。”“芍药协同苓术有去水气、利小便之作用。”“苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。”我认为刘渡舟先生这种火中爆豆般的灵感来自于与生俱来然而被淹没在深处的野性思维。为什么这样说呢？因为伤寒论中到处可以看到对称性汤方，同时在对称性方证的中间还可以发现一条对称轴。譬如桂枝汤就是一条对称轴，桂枝甘草汤与芍药甘草汤；桂枝加桂汤与桂枝加芍汤；桂枝加芍汤与桂枝减芍汤等等。茯苓桂枝类与桂枝去桂枝加白术茯苓汤也是其中之一。伤寒论中的方证相对应的条文是前经方时代先人野性思维的产物，其方剂的组方原则是自然形成的，早于《内经》中的君臣佐使的配伍理论不知有多少个千万年。英国人类学家斯特劳斯认为对称性是野性思维四个基本特点之一，所以伤寒论中满眼都是对称性的汤方。譬如大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤就是以小柴胡汤为对称轴的两个相对称的汤方；桔梗汤和半夏散及汤汤就是以甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方；黄芩汤和芍药甘草附子汤就是以芍药甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方；大黄黄连泻心汤和附子泻心汤就是以半夏泻心汤为对称轴的两个相对称的汤方；真武汤和猪苓汤就是以五苓散为对称轴的两个相对称的汤方；大黄黄连泻心和干姜黄芩黄连人参汤就是以黄连汤汤为对称轴的两个相对称的汤等等。日本汉方家中西惟忠把这一种对称现象称之为核心方证的热化证与寒化证，上叙几组方证中，排在前面的是热化证，后面的是寒化证。譬如大柴胡汤证就是小柴胡汤证的热化证，柴胡桂枝干姜汤证就是小柴胡汤证的寒化证。以上是以方药结构的角度来看伤寒论中的对称性，如果以病证的角度来看其对称性，那就更多，譬如桂枝汤和麻黄汤就是以葛根汤为对称轴的两个相对称的方证。这一种对称性用中西惟忠的热化寒化就难以解释，就要用实化与虚化的加以说明。八、从芍药甘草汤出发；从芍药甘草基出发，在伤寒论中可以看出许多与它相关联的方证，其中最重要的是黄芩汤。黄芩汤由黄芩芍药甘草大枣组成，就是“‘黄芩甘草’加‘芍药甘草’加大枣”。在知道“发热、下利”是黄芩甘草基证，“腹痛、拘急、下利”是芍药甘草基证的基础上，如果上叙病人出现“发热、下利、腹痛、拘急”的症状，就自然而然地把两个药基配合在一起作试验性治疗了。大枣调味并对下腹部各种症状（悸动、疼痛、下利等等）有用，使用时加入也是那时先人们的经验。对于“发热、下利、腹痛、拘急、下腹部不适”的病况就把黄芩甘草、芍药甘草与大枣一起煎煮了，发现有效后，就把此经验固定化地保留了下来终于有了“黄芩芍药甘草大枣”组成的生药复合物了。在黄芩汤证的基础上，以后对于“下利、腹痛、拘急、下腹部不适”又伴有“呕吐”症状的病人，就增添了“半夏生姜”以求更为相对应。就这样经过千千万万年的大浪淘沙，黄芩汤作为口诀方证被社会承认并传承了下来。前经方时期的口诀一般应当是“下利腹痛黄芩芍药甘草大枣汤主之若呕者黄芩芍药甘草大枣加半夏生姜汤主之。进入文明时代以后，在康治本第40条记载：“太阳与少阳合病自下利者黄芩汤主之若呕者黄芩加半夏生姜汤主之。”经过不知多少年代多少人次的反复临床证实与证伪，知道“口苦、尿黄”也应该是黄芩汤证的组成部分，但是这些临床经验只能作为医者的默会知识无需加入条文。其实伤寒论文本中的“太阳与少阳合病”颇为费解，和临床实践脱节。由此可见，使用抽象性概念整理前经方医学的口诀方证往往会出现越俎代庖的遗憾。我临床使用这个方证的要点是：“下利腹痛、下腹部不适、口苦尿黄者，黄芩汤主之，若呕者黄芩加半夏生姜汤主之。”日本汉方家远田裕正指出，黄芩加半夏生姜汤在临床上并不常用，然而在考察汤方的形成过程上却是极具重要性地位。因为这个方证既有治疗下利又有治疗呕吐的作用，所以它成为以后衍生出泻心汤类方和柴胡汤类方的根源。半夏泻心汤的生药排列是：半夏黄连黄芩人参甘草大枣生姜。这是在黄芩加半夏生姜汤——黄芩芍药甘草大枣半夏生姜的基础上以黄连易芍药，再加入人参就成了。黄连黄芩基治疗心下痞烦热下利，人参治疗纳呆烦渴，所以半夏泻心汤证就是“下利腹痛呕吐”的黄芩加半夏生姜汤证减去“腹痛”而增添了“心下痞”。的确如此，后世医家就是以“上呕中痞下利”来解读半夏泻心汤证的。半夏泻心汤中的“泻心”二字就是指代黄连黄芩基，“泻心汤”之基衍生出来的方证有大黄黄连泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤，只要方名中有“泻心”二字的都有黄连黄芩基。当然也有例外，方药中虽然有黄连黄芩基，但是不以泻心汤命名，譬如干姜黄连黄芩人参汤、葛根黄连黄芩汤、黄连阿胶汤、《外台》黄连解毒汤等等。核之临床，这一些方剂的诊治目标中都没有“心下痞”的表现，所以没有冠以“泻心”之名。黄连汤就是以桂枝易半夏泻心汤中的黄芩而成，由于黄连黄芩基的拆散，所以就排除在“泻心”系列之外了。小柴胡汤的生药有序排列是：柴胡黄芩半夏生姜人参甘草大枣。这是一个比较复杂的生药复合体，如果没有“甘草”——“芍药甘草汤”——黄芩芍药甘草大枣组成的“黄芩汤”——黄芩芍药甘草大枣半夏生姜组成的“黄芩加半夏生姜汤”这样一步步延伸过来，认为一开始就能考虑到七味生药有规则地组成一个方剂，来诊治如此复杂的病症那是匪夷所思的事。当然，也可能同时存在另外一条或者几条不同起点的从甘草到小柴胡汤的路径。譬如从“甘草”——“柴胡甘草汤”——“柴胡甘草汤”与“黄芩加半夏生姜汤”组合——最后定型为“小柴胡汤”，延着这样的路径一步步地走了过来这样的发展过程也许不是历史的事实，然而应该会是野性思维在认药组方道路上的合理推想。初学者通过这样的推理与阐释，启动自己潜在的野性思维能力，就更容易理解与认清纯粹经验积淀下所形成的伤寒论之实质。现代人由于渐渐地失去了那些野性的思维，主动接受现代文明的驯化与束缚。理性的自负使人和心灵自由、自然万物拉大了距离。学习经方医学的过程，其实就是一个回归的过程，返璞归真的过程。在这个生气盎然的园地里，会体味到自己的路正在向无数的方向延伸，无数的可能性正在向我展现。当我们重新返回这一状态时我们才能更完整地实现人的自身理想。这里不是将我们穿越到仰韶时代，而是从人类存留的令人激动的野性思维中，将我们推向一个文明与野性相融合的未来。 。本文出自广州经方会议发言 您关心的即使朋友喜欢的，随手转发到朋友圈让更多的人受益发挥正能量 |
