此外，我们更需要掌握平胃散证类似症状的方证，特别是要把握好这样几个方子的对照、鉴别。一个就是厚朴生姜半夏甘草人参汤，这个在宋本《伤寒论》里有；还有后世的香砂六君子汤。这几个方子为什么要对照呢？因为它们的方证乍看都很像。像在哪里呢？第一，都是舌苔白；第二，胃口都不好；第三，都是整个腹部胀满；第四，都有大便软；第五，四肢都不怎么有力。有这样5个症状都非常相似，有时候搞不好就混淆了。我遇到这样病例的时候，当然脑子里边就会把这几个方证都对照一下，从这个患者的体能、脉象、腹证等方面，就可以鉴别开来。

从虚实角度看，香砂六君子汤证是偏于虚的，但也有实的内容，所以用了陈皮、半夏、木香、砂仁，只是虚多实少；厚朴生姜半夏甘草人参汤证，应该是实多虚少；而平胃散证相比较应该是偏于实证，为什么说是偏于实证呢？因为方中的苍术、甘草、大枣还有一点补益作用。《内经》以及后世的教科书所讲的病因病机这一类并不是没有用，而是要先掌握方证，然后可以借用这些理论来进行鉴别，也可以起到方向性的辨证作用。

当然更重要的不是刚才讲的虚实，它仅仅是一个方向。那怎么知道是偏虚，还是偏实呢？还得看所表现出来的脉症，这个更加重要。香砂六君子汤证的舌苔白，一般不腻，或者腻的很少，基本上是白而不腻的；精神方面、饮食方面都不好，有贫血的样子，脸苍白;；脉象偏于虚弱；腹部肌肉比较薄，压上去松松的、没力；还有就是手感到没力，脚也没力。

厚朴生姜半夏甘草人参汤证是虚实兼夹，但是实的成分多一点，虚的成分少一点。怎么知道呢？从药物上就可以把它辨别开来。陈修园的药性歌诀里就把这些药物说明了，歌诀说：“厚朴半斤姜半斤，一参二草亦须分，半升夏最除虚满，汗后调和法出群。”里面特别提到，厚朴是半斤，生姜是半斤，而人参只有一两，甘草只有二两。这就说明补的药是少数，而厚朴、生姜、半夏(半夏半斤)是起重要作用的，由此我们就知道其临床症状是什么了。舌苔也是白黏的；精神方面比起平胃散证来要稍微差一点，比香砂六君子汤证又强一点；特别是在腹肌上，摸上去是紧张的，但是深压的时候又感到有点抵抗力不足，有点空虚的样子。平胃散证手脚是沉重的，香砂六君子证手脚是无力的，而厚朴生姜半夏甘草人参汤证手脚是不安的。平胃散证的舌苔是白厚而黏，厚朴生姜半夏甘草人参汤证的舌苔白黏但没有那么厚，香砂六君子汤证舌苔白而不黏。这样一比较，就比较清楚了。

现在讲一个用平胃散治疗缺铁性贫血的病例。女孩，12岁，一年来食欲明显减退，同时有点烦躁不安，平时又不愿意活动，西医诊断为缺铁性贫血，经过很长时间的治疗，没有什么效果，所以后来就找中医看了。孩子的母亲问我的第一句话就是为什么缺铁性贫血补铁补不起来。我说这个其实一点也不奇怪。缺铁性贫血有两种：一种是资源性不足，真的是身上这种来源不够，吃的食物里面这种东西少，这种情况一补可能就有用；另外一种是机体吸收性不足，人体内部不能吸收，即使你泡在补药里也没什么用。中医治疗虽然不直接补这个铁，但是通过加强人体对铁的这个吸收能力，还是能够达到治疗缺铁性贫血的目的。

当时我看到这个孩子整个瘦削，脸色苍白。自诉头晕，大便松散，胃口又不好，注意力不集中，课堂上经常做小动作，身高、体重都没有达标。给我第一印象好像是虚的，但是脉象却不虚。舌体淡红，舌苔又厚又黏又白。腹部胀，食物入胃就胀。腹肌弹性稍强，腹部压下去自觉胀满，脐周无压痛。为什么要查看肚脐周围有没有压痛呢？因为像这种情况，如果有食滯，食物停滞在里面，肚脐周围可能就会有压痛，而她没有，这就成为一个非常重要的辨别点。还有一点就是第3胸椎下面压上去很痛，这个非常重要，日本人对小儿脊柱有压痛的情况高度重视，一般都要用针灸。从她的脉象和腹证来看，就排除了是一个虚证的可能性。患者没有出现因为贫血所引起的虚证表现，给她开的方药就是一个平胃散，同时叫她每天坚持在脊柱这个位置按压1分钟。这样治了一个星期，她觉得胃口就有点好了，腹胀也少了。又坚持服药20来天，满胀的腹肌松弛了。于是接下去给她开了六君子汤，吃了一个来月，患儿整个机体恢复了起来，贫血也在这个过程中消失了。

这个病例中的症状对照非常重要，一个是舌苔厚腻，知道从这里入手，但是还要看看是一般的白腻，还是厚腻，厚腻的话就要考虑平胃散为主。同时还要考虑腹证、脉证各方面情况。我就是在方证的对照里面抓住了主证。

这里还要讨论一下缺铁性贫血，这个西医诊断的指标是很科学的，那它跟平胃散有没有关系呢？当然我用平胃散治好了这个病例，应该也是有关系的，你可以说平胃散治好了缺铁性贫血。但是我们脑子里要清醒，平胃散治好的是平胃散证，而缺铁性贫血仅仅是平胃散的应用范围，是这个方的疾病谱，我们临证时并不是针对缺铁性贫血进行治疗。这个虽然说起来简单，但实际却有很多困扰。有的人就说这个方专门对缺铁性贫血有效，于是，看到缺铁性贫血就用平胃散，那很可能10个病人只有1个有效，绝大部分是没效的。为什么？因为缺乏平胃散所针对的那个证。这一点非常重要。

现在已经有中成药平胃丸了，其包装标签上写了治疗腹部胀满，困倦体重，舌苔白厚腻，或者口淡不渴，或者不思饮食，或者大便溏泄，都写得很清楚，这就是方证相对应的写法，普通人一看就明白。假如是按前面讲的病因病机那样写，平胃丸能够燥湿运脾、行气和胃，主治湿滞气阻脾胃，一般人肯定看不懂，不知道这个药是治什么的。

山本严说平胃散具有一种调整肠道的作用，并特别指出其调节肠道的作用胜过调节胃的作用。他认为，平胃散里苍术、厚朴、陈皮这3味药的治疗作用在方子里面占据了很重要的位置。其中苍术主要通过利尿和把肠道的水让胃肠再吸收到血液里面而治疗下利；厚朴主要消除整个腹部的胀；陈皮的一个作用是帮助厚朴行气，另外一个作用是增加食欲。生姜、大枣、甘草也非常重要，但是相比上面3味药，作用稍微次要一点。同时他还提醒，临床上要注意比平胃散证更为复杂的一种状态。平胃散证，我们分析其原因一个是气滞，一个是湿阻，但临床上有的是气、血、痰、湿、寒实都混在起，这就叫五积散证。

五积散也是平胃散同类方子里面派生出来的一个方子，主要是用苍术、厚朴、陈皮，当然还配伍了大量的其他药物。他认为这个方子比平胃散要更加复杂，对于疑难病证用到的机会更多，因此要引起高度重视。那么，这两个方证的区别是什么呢？五积散证，一个有外感风寒，内在的不光是湿，还有寒，还有实，还有气滞和血的停滞，所以出现的症状有身热、无汗、头痛、身痛、项背拘急、胸腹胀满、厌食、呕吐、腹痛等，五花八门。仔细分析，它有外感的症状，即恶风恶寒、身热、无汗、身痛、头痛、项背拘急，这些都是外感风寒的表现；内伤就是湿滞、气阻、血瘀，表现为胸腹胀满、腹痛、厌食、呕吐等，包括妇女的月经不调。

他还举了一个病例，我看完后很受启发。他说矢数道明的哥哥叫矢数格，还有一个兄弟叫矢数有道，他们兄弟三人都是学习汉方的，也都是经过西医大学的系统培养之后オ学习中医的。矢数格在中学生时期曾罹患疟疾，服用奎宁后，因副作用引起胃障碍，持续半年的顽固呕吐，疟疾也没有完全好，呕吐却逐渐强烈，被西医诊断为不治之症。当时他只有十四五岁，生命就要结束，家里人很惊恐。后来听说森道伯的医术高明，就偷偷地去寻找森道伯诊治。当时是明治维新之后，日本规定中医师一定要有西医的资格才能行医，而森道伯是纯粹的汉方中医，不懂西医，所以其诊所就被封掉了，但是很多患者还是偷偷地去寻找他。矢数格当时的症状是贫血体貌，呕吐、腹泻，上半身发热，下半身发冷，下腹部、腰部、大腿部、肌肉痉挛，还有恶风、恶寒、心下痞、腹壁软弱等，总之病状繁多，森道伯认为这就是五积散的证。为了加强矢数格的治疗信心，他将方证对应详细地分析给矢数格听，就用五积散这个方子。神奇的是，矢数格这种西医治疗了半年不好而濒临死亡的危境，就这样被森道伯挽救了。治好之后，矢数格深切感受到汉方疗效的真实可靠，同时又是那么的准确，于是立志复兴汉方，同时动员他的弟弟们都在西医大学毕业后改学汉方。矢数格取得千叶医学专门学校(就是现在的千叶大学医学部)的学位之后，自己开了诊所，并请他的老师森道伯到自己的诊所来出诊，他自己在旁边侍诊，给森道伯一个合法行医的地方。森道伯晚年由矢数格帮助整理出版了一本《汉方一贯堂医学》，创立了独特的诊疗体系，特别是把体质因素提到了很高的高度，提出体质治疗学，根据体质状态进行分型治疗，当然也要方证对应。他这个学说对日本汉方的影响非常大。

平胃散证针灸的穴位，针刺内关、足三里、阴陵泉，通过针刺这些穴位，调动脾胃的能力，消除停滞在消化道内的水饮、痰湿。一般用强刺激手法。也可以配合艾条熏灸中脘5～10分钟，每日1次。这样的针灸治疗，再配合平胃散就有比较好的疗效。