（四）太阴病

我们接着往下看，前面讲的太阳、阳明、少阳，都是阳病，属于实证，治疗上以祛邪为主。另外，还有三阴病，我们先来看太阴病。

太阴病提纲，第条说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”太阴病祭文也很少。太阴病怎么治呢？“自利不渴，属太阴”。张仲景很了不起，下利口渴和下利口不渴，程度是不一样的。自利不渴程度比较轻，而自利而渴，小便色白，是少阴病，程度比较重。这对临床有什么意义呢？很重要！下利口不渴，说明循环血量还够，不会休克。下利，口渴比较严重的，说明循环血量已经不够了，很可能就要休克，阳气马上就要暴脱了。所以说，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。这条条文争议很多，争议来争议去一直没有统一的意见。有很多人说要把四肢逆冷、下利清谷加进去。错啦！这条原文非常具有前瞻性。讲的是什么问题？张仲景非常了不起。比如说夏秋季节，得了急性胃肠炎，上吐下利，有可能出现阳随利脱，你要是发现患者脉搏变沉了，你就要急温之，马上要想到接着可能会出现脾肾阳衰。从今天来讲，一看脉搏转沉，血压开始下降，那就可能马上要休克了，要早诊断、早治疗。所以，张仲景讲得非常清楚，自利而渴是少阴，自利不渴是太阴。太阴病，当温之，宜服四逆辈。因为太阴病多是局限性的太阴阳虚寒湿证，在治疗上就应当温中散寒，健脾除湿，这是基本原则。

反过来，对于一个寒湿中阻证，它的临床表现是多种多样的。上可以呕吐，下可以下利，外可以发黄，还可能水肿。治疗就要在基本原则上，根据患者出现什么样的情况，就采取什么样的加减法。所以，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。这条条文尽管很短，但是体现了张仲景的智慧，既有原则性又有灵活性，给我们诊断治疗这类疾病提供了一个新的思路。

对于局限的中焦的脾虚寒湿证，大家还是比较熟悉的，但我想给大家介绍另一个问题，就是太阴的脾阴不足证。我在20世纪90年代《甘肃中医》杂志上发表了一篇文章，就是谈的张仲景治疗脾阴不足证的问题。我们中医界，谈到脾虚，谈到的多是脾阳虚、脾气虚，很少有人谈脾阴虚。那么我在这里就给大家讲一讲脾阴虚证。《伤寒论》里有没有脾阴虚证呢？有。“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。这条条文的争议非常多。首先，这是一个太阴病，脾主大腹，现在因为脾阴不足，脾络拘急，所以就腹痛，就用桂枝加芍药汤治疗。芍药是个很好的滋养脾阴的药，张仲景用了六两之多。如果在脾阴不足，脾络拘急的情况下，进一步出现脾气不运了，就表现为大实痛，怎么办？用大黄。用大黄一两，轻轻一拨就下去了。类似的问题，在《伤寒论》里还有很多。再比如讲小建中汤，今天我们都望文生义，认为小建中汤是建立中气的，但我们看看有哪一味药是建立中气的呢？小建中汤是在桂枝加芍药的基础上加饴糖而成的，芍药用了六两，饴糖就是麦芽糖，可以滋阴。我们再看看《伤寒论》的条文就更清楚了。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。在《金匮要略》里面，小建中汤用在哪里？用在虚劳。“虚劳里急……手足烦热……小建中汤主之”。所以，小建中汤是治疗脾阴虚证的。接着看麻子仁丸证，“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”。麻子仁丸证也是脾阴虚证。类似的非常多。

总而言之我们要注意，对太阴病来讲，不能一提到太阴就想到脾阳虚、脾气虚，还有另一面，就是脾阴不足证。脾阴不足证的临床表现和胃阴不足证是显然不同的，胃阴不足证是阴虚偏有热，脾阴虚相对来说偏寒。由于时间关系，我就不给大家细讲了。

（五）少阴病

我们再看少阴病，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。关于这个条文，历代医家虽然都承认是少阴病提纲，但是是寒化证提纲，还是热化证提纲呢？就有了争议。

那么，最主要的问题在哪里呢？在断句上，要注意。我们把脉微细，微和细之间加个顿号，这条条文解析就非常清楚了。我们看什么是微脉？极细极软但若有若无。微脉主什么？阳虚之后，鼓动无力。什么是细脉呢？细脉是如丝如线，应指明显。细脉主什么？阴气亏虚，脉道不充。微脉和细脉两者刚好相反，历代医家为了解决这个问题，绞尽脑汁。我刚讲了微脉是代表阳虚的，细脉是代表阴虚的，但欲寐呢？是一种似睡非睡、似醒非醒的状态，精神恍惚。寒化证会不会出现但欲寐呢？会。对于寒化证来说，但欲寐是比较轻的症状，接下来会表现出神志不清，甚至神昏。那么热化证会不会出现但欲寐呢？也是会的。少阴热化证，主要讲的是不寐，“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。现在失眠的患者很多，大家都知道失眠的患者彻夜难眠，也会表现出精神恍惚。

讲到这里，我就想到了我们中医治疗的一堂思路。中医经常讲异病同治、同病异治，这基础是什么？同证同治，对不对？错了。有同证异治，也有异证同治。我先来讲一下异证同治，黄连阿胶汤。黄连阿胶汤在《伤寒论》里治什么的呢？心中烦，不得卧寐。心肾不交，心火旺于上，肾水亏于下，所以用黄连阿胶汤壮水之主以治阳光，交通心肾。这首方在临床上运用范围很广，我举个例子。在我们福州这个地方，妇女坐月子每天吃两只鸡，喝很多黄酒，结果很多妇女都会出现痢疾。这是一种湿热痢，治疗篱要清利湿热，但是产妇又气血亏虚，怎么办？那就补气血和清利湿热一起，用黄连阿胶汤效果非常好。这里用黄连阿胶汤是治疗气血不足，湿热结聚在肠。这是异证同治。在临床上，黄连阿胶汤还可以治疗很多证。红眼病，肝火比较旺，眼睛红，心烦，口干口苦，心慌心跳，这是肝血不足，肝火旺，用黄连阿胶汤效果非常好。心火上炎的口腔溃疡，也可以用黄连阿胶汤。如果这个患者口腔溃疡反复发作好长时间，有一两年，一看他口腔溃疡周边是红的，疼痛，口干口苦，心慌失眠，这是心阴不足，心火上炎，用黄连阿胶汤非常好。其他还有很多的例子，我就不举了。我们看一下这几个例子的证一样吗？不一样。这就反映了异证同治。反过来，同证一定同治吗？也不是。我一开始就给大家讲了这个问题，证和候非常复杂，有同证同候的，同证异候的，同证反候的。我重点讲一讲同证异候的。同证，但是疾病的整体、病位、病情是不一样的。同是一个脾肾阳虚证，对于两种疾病的治疗方法一样吗？不一样，药也不一样。同是一个太阳中风证，有桂枝汤证，还有大青龙汤证。所以，同证异治，也是常见的。

我碰到好多学中医的，学着学着，思维僵化了。我一开始上课就讲到这个问题，真正的中医是具有中医思维的这么一部分人。医院，很多的中医教授、中医主任医师，干的却是西医的事情，我不评价中医好还是西医好，因为中医和西医是两套理论体系。但是，如果你在西医理论指导下开方用药，那肯定是不行的。讲到这，我还要讲到中西医结合的问题。什么叫中西医结合？咱们搞几十年啦，中西医结合的定义是什么？内涵是什么？外延是什么？它的理论是什么？治疗方法什么？我看是个谜。可是这个学科出了教授，出了主任医师、圭治医师、博士研究生。连博士研究生都培养了，证明这个学科应当很成熟了，可是这个学科的成果是什么？这值得我们深思。

上面的问题先讲到这里，回过头来继续讲少阴病。少阴的寒化证，包括了四逆汤证、通脉四逆汤证、白通汤证、真武汤证、附子汤证及桃花汤证等。少阴热化证，则多表现为肾水亏虚、心火上炎、心肾不交。另外，少阴病还有一个三急下证。少阴三急下证的来源非常复杂，绝大部分是阴水亏虚，无水行舟，因虚致实，但也有一部分是阳明下之过急，内传少阴，还有一小部分是从少阴寒化发展而来。我们乍一听，感觉这样讲似乎是矛盾的。我以前也不懂，但有一次我去陕西，遇到有个妇女带着孩子去旅游，天气很热，路边摊上有很多冰糕之类的东西，那个小孩不停地吃，吃完之后就开始上吐下泻。医院，一到护士站，量血压时就出现了休克，赶紧进行抢救。结果抢救了一夜，血压还是上不来，第二天早上就请我老师去会诊。这个孩子表现为四肢逆冷、下利清谷，很典型的少阴寒化证，就给他开了四逆汤。然后告诉孩子的妈妈，因为小孩病重，所以半小时喝1次。他妈妈就每半小时给孩子灌一次药，不断不断地灌，到晚上血压就逐渐升起来了。到了第三天，这小孩又不怎么好了，开始发烧，一直烧，退不下来，不知道是什么原因，就又请我老师去会诊。我老师看了之后，发现孩子手足濈然汗出，肚子比较胀，我的老师就问：“大便了没有？”“没有，入院以来，三天没有大便。”这个病就由少阴寒化证转到急下证来了。怎么转的呢？一问孩子的妈妈才知道，孩子的妈妈到现在为止，还是半小时给孩子喝一次四逆汤，吃过火了。所以临床上，什么样的情况都会发生。那么，怎么给他治疗呢？本来遇到这种情况，应当用大承气汤，可是考虑到是从少阴寒化证转变而来的，就开了调胃承气汤。并且嘱咐孩子的妈妈，药还是半小时喂1次，但大便一通就要停药。后来，大便一通，孩子的烧就退下来了。所以说，我们中医非常的棒。

前段时间，我还看了一个中风患者。这个患者在我们学校附院ICU住院，一直昏迷，治疗了很长时间都不行，就叫我去会诊。我发现这个患者肚子比较胀，舌苔焦黑，就给他开了承气汤，还开了人参黄芪汤，我让两个方子交替喝，先喝承气汤，再喝人参黄芪汤。12天后，这个患者大便通了，也就醒过来了。ICU的主任就问我，怎么灌肠不行呢？我就说中医的下法和西医的灌肠是不可同日而语的。

所以说，我们的老祖宗非常棒，我们的中医理论非常棒，只要把中医理论掌握好了，中药用得好，效果就会非常好。有些人说，给患者开了中药也没效，没效只是因为你自己没学好，没有中医思维了。所以，强化我们的中医思维，这是很重要的，一定要学好学精。

（六）厥阴病

接着我们讲到厥阴病。以前，厥阴病这一篇是没有什么争议的，一直到了清末民初，陆渊雷提出一个观点，他说厥阴病是杂抄的，因为在厥阴病篇里，真正讲厥阴病的条文比较少。他的这种观点，在当时并没有引起多少人的注意，一直到20世纪80年代，不知道什么原因，这么一个观点突然发酵了，几乎全国所有的杂志都参与了这一场争论，可是争论来争论去，也争论不出什么来。但是我们应当明确，厥阴是什么？到底存不存在？要回答这个问题，就涉及我们中医理论的阴阳学说。阴阳学说在《周易》里面只有老少的概念——老阴少阴、老阳少阳，把阴阳一分为二，并不是一分为三的。那么一分为二行不行呢？这是不科学的。给大家举个例子，上为阳，下为阴，那么中间一段是阴还是阳呢？昼为阳，夜为阴，那么早上太阳没出来和下午太阳没落山的这段时间，是阴还是阳呢？不好定。所以，在一分为二的前提下，再一分为三，就比较科学了，就可以解决很多问题了。在《内经中，就讲了两阳台明谓之阳明，两阴交尽谓之厥阴。所以，阻明和厥阴是在一分为二的基础上，再加进来，变成三阴三阳。

那么厥阴是什么呢？根据阴阳学说，物极必反，重阴必阳，重阳必阴。厥阴病，是疾病的极期。在厥阴病篇里面，可以看见很多极寒证，寒证非常的厉害，而表现出里寒外热证。另外还有很多极热证。我们常讲，张仲景治病非誊注重固护胃气，但你们想想白头翁汤证，有没有一味扶正的药？没有，这是厥阴病的特点所决定的。因为厥阴病已经到了疾病的极期，现在对于一个极热证，就直接用白头翁汤，如果加了扶正的药，反而有碍祛邪了。那厥阴病既有极寒证，又有极热证，我们用极寒证和极热证作为厥阴病的提纲行不行呢？不行。因为厥阴病的极寒证，很难与少阴病的寒化证区分开来，它们很相似，只是程度的不同，而厥阴病的极热证，又很难与阳明病韵燥实热证区分并。唯一能反映厥阴病特点的，就是寒热的相互转化，极热的时候转寒，极寒的时候转热。厥阴病作势独立的一篇，必然有区别于其他篇章的特点。

下面，我们来看厥阴病的提纲，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐鱿，下之利不止”。这提纲证讲了什么呢？讲的就是寒热错杂的证候，乌梅丸证最典型。

大家一直都认为乌梅丸证的主症就是蛔厥，乌梅丸就是驱蛔剂，这是错误的。乌梅丸证的主症是什么呢？是提纲证。而蛔厥证只是乌梅丸可以治疗的其中一个病证之一。假如张仲景不告诉我们乌梅丸可以治疗蛔虫，估计大家都要摸索很长时间。《伤寒论》的一大特点，就是知变达常、常论常法，张仲景认为称知道了，所以就不讲了，讲的都是你不知道的东西。在年前，一个人突然肚子疼得要死，估计很少有人知道这是因为肚子里有蛔虫。所以，张仲景专门把乌梅丸可以治疗蛔厥写进去。张仲景还说，乌梅丸可以治疗久痢。我们今天在临床上，经常用乌梅丸治疗痢疾，效果非常好。但正是因为效果太好了，所以我们在使用的时候要注意，因为现在直肠癌的患者太多了，早期都表现为痢疾腹痛，假如你不管三七二十一，就给患者开乌梅丸，吃了当时症状是缓解了，可是等过几天再过来的时候，就很麻烦了。所以，当临床上遇到这种情况，我们在给患者开乌梅丸的同时，一定要让患者去做进一步的检查，千万不要误诊。

接着我要谈一个问题，就是肝阳虚的问题。提到肝脏，肝的虚证大家都会想到肝血虚、肝阴虚。“东方之木，无虚不可补，补肾之所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝之所以泻肾”。这句话把肝肾同源说得非常棒，但是这句话也把中医的理论研究引入了歧途。实际在临床上，肝阳虚比比皆是。先来讲当归四逆汤证，我们都知道可以治疗血虚寒凝，但为什么寒凝呢？没有讲。《伤寒论》里面说“手足厥寒，脉细欲绝”，要注意和少阴寒化证的描述完全不一样。少阴寒化证里面的描述是“脉微欲绝，手足厥冷”。在厥阴病篇，仲景是说“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”；“若内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。无论是当归四逆汤证也好，当归四逆加吴茱萸生姜汤证也好，都是典型的肝阳虚证。为什么脉细呢？因为肝脏是体阴而用阳的，肝血不足，肝用失常。那怎么处理呢？就用当归四逆汤，一边养血，一边通肝阳、温肝阳。如果内有久寒，张仲景就加了吴茱萸、生姜，很显然和治疗少阴寒化证用附子、干姜就不一样了。我们再来看一下厥阴病篇里面的其他肝阳虚证，如吴茱萸汤证，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。肝阳虚，生内寒，颠顶疼焉．吐涎沫，用吴茱萸汤温肝寒。

所以，到了厥阴既有脾肾阳虚证的进一步发展，又有阴证转阳、阳证转阴、寒证化热、热证生寒等，各种寒热虚实错杂证，更有肝阳虚证。在临床上，我们确实是要注意肝阳虚证的问题。我在《国医论坛》这本杂志上，就发表过一篇“张仲景肝阳虚辨治思路”的文章。肝阳虚证与少阴病篇的脾肾阳虚证，无论是从病证特点上，还是从治法上，还是从方药上，都是不一样的。肝阳虚证是独立于脾肾阳虚证之外的一种独立的病。所以，在临床上遇到了厥阴病，遇到了肝阳虚证，一定要特别的注意。

最后，还想给大家讲一点，准确地认识《伤寒论》原文的内涵非常重要：假设临床上来了个患者，肚子疼，没有热，不是阳明，没有明显的寒证，不是阳气虚，只是一个脾阴虚证，那一处理就好了。如果你辨别不出是什么证，以为是脾气虚，就调理脾气，开些补气药、行气药，坏了，那就会造成疑难病，导致肚子疼很多年都不好。我前不久遇到一个患者，是一个部队的首长，他肚子疼，吃一口东西就疼，疼了20多年了，去医院做了很多检查都查不出来是什么原因。这是一个什么证？脾阴虚证。因为他没有明显的怕冷，没有明显的大便稀溏，也没有明显的燥热证。不是阳明，也不是太阴脾气虚，那就是脾阴虚证，我就给他开了桂枝加芍药汤，效果很好，吃完药一个星期，肚子就不疼了，就可以正常吃东西了。所以，这本来是一个常证，只是因为我们没有认识到它是脾阴虚证，那么就把这个病变成了疑难病。张仲景著作里的很多原文都是符合临床实际的，我们准确理解了条文，那么在临床上就会发现张仲景是非常厉害的。《伤寒论》的条文，几乎都是从临床上总结出来的，所以在临床上，我们经常可以看到原方原证。我们要准确理解，要熟悉《伤寒论》，最好还要背诵《伤寒论》。如果你对《伤寒论》条文非常熟悉，那来了一个患者，你就能一下子对应上相应的条文。凡是遇到的病证与原文一致的，那就照用无疑，肯定是有效的。

由于时间关系，我今天就讲到这里。由于本人学识有限，所以在和大家讨论的过程中，可能有很多错误的地方，希望大家能够批评指正。谢谢大家！

（摘自《名师经方讲录》第八辑中国中医药出版社p62-84）

长按