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临证特色 一、辨病论治与“通治方” （一）辨病论治 从医学发展的观点分析，“辨病论治”当早于“辨证论治”，因为医者对疾病的认识是逐步深 入的，深入到一定阶段，又希望能得到删繁就简的证治规律，从治疗学的观点，就是寻求更切合 病证、便于在辨病论治中广泛应用的“通治方”。如《素问·腹中论》治疗鼓胀用“鸡矢醴”方，属 于辨病论治；后世有将臌胀分为数种证型予以分别处治，重在辨证论治。《内经》除臌胀病外， 以生铁落饮治狂病，四乌骨一茹丸治“血枯”病等，亦均具有辨病论治的特点。早于《内经》 成书年代的《五十二病方》，载述了“蛊者，燔‘扁辐’（蝙蝠）以荆薪，即以食邪者”；《内经》以后的 《武威汉代医简》载有“治诸 （即‘癃’）……皆同（）治之”。按汉晋以前，癃、淋不分，此处 “诸 ”系指诸种淋证，包括石淋、血淋、膏淋、泔淋等。说明那时对于这些病证在诊治方面贯穿 了辨病论治的原则。 第五卷１２３ #### 东汉张仲景《伤寒杂病论》中也有不少辨病论治的阐述，特别是《金匮要略》在这方面有鲜 明的特色。如乌头汤治历节；黄芪桂枝五物汤治血痹；肾气丸治消渴；茵陈五苓散治黄疸；甘草 粉蜜汤治蛔虫病；桂枝茯苓丸治妇人症病；胶艾汤治胞阻；甘麦大枣汤治脏躁等。 晋·葛洪《肘后备急方》，介绍了有关辨病论治的内容，如对卒心痛、伤寒、痢疾、天行疫疠、 温疫、疟病、黄疸、沙虱、乳痈等病，基本上不以分型论治的形式铺叙，便于读者在仓卒之间按病 索方。嗣后，《千金》、《外台》、《圣惠方》等多种唐、宋方书，由于方治搜罗广博，则有更多属于辨 病论治的方药。宋、元以后，值得着重提出的是明·孙志宏《简明医彀》（现人民卫生出版社出版 了余瀛鳌等点校本），该书对于２００余种各科病证，均列“主方”一项，不同的病证只列一个主 方，多附有较详细的加减法，甚便于读者查阅选用。这部著作体现了孙氏对于辨病论治的深入 探索，是临床“辨病论治”的重要参考文献。 （二）通治方 现今市售多种中成药方，大致具有辨病论治的特色。这些成药的主治病证较为明确，较易 据方议治，属于所述主治病证的通治方。古代的通治方，是经过发展逐步得到充实的。前面提 到《内经》、《五十二病方》、《武威汉代医简》等所记述的辨病论治与通治方，从一个侧面反映了 我国汉代以前的诊疗概况。张仲景在论述黄疸时，有“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”；“诸黄，猪 膏发煎主之”。亦即对“诸黄”（多种黄疸）拟订了通治方。更明显的是，仲景谓“妇人六十二种 风，腹中血气刺痛者，红蓝花酒主之”，点出此方广泛的通治范围。《金匮要略》甚至在保健方面 也有通治方的介绍，如“妇人妊娠，宜常服当归散主之”，“妊娠养胎，白术散主之”，这是我国产 前保健方的较早记述。《肘后备急方》在搜集通治方方面着力尤深，如葛洪认为“伤寒有数种， 人不能别，令一药尽治之……”提出用葱豉汤为主加减施治。他又以黄连、黄柏、当归、龙骨四 药煎煮入蜜，治疗痢疾，明示“天行诸痢悉主之”通治方的性质。其它如“辟温疫药干散”、“辟天 行疫疠方”、“辟温病散方”、“治疟病方”、“治一切疟乌梅丸方”（注意：与仲景乌梅丸方的方药及 主治不同）、“治黄疸方”、“治一切恶毒肿方”、“乳痈方”、“诸疽疮膏方”、“疗犬咬人方”、“疗沙 虱毒方”、“神黄膏疗诸恶疮、头疮、百杂疮方”等，均为葛氏所收编的通治方。 前面提到的《简明医彀》，在综合性医著中不仅宣扬并突出辨病论治，更是提供各科病证通 治方的重要文献。该书所列２００余首“主方”，立方精审，配伍谨严，读者易学易用，虽无方名， 但“通治方”的特色昭著。试以该书“自汗”为例。 主方：人参、黄芪（蜜炒）、白术、茯苓、当归、黄连、白芍、枣仁（炒，研）、牡蛎（煅）各一钱，桂 枝七分，甘草（炙）五分。右加浮小麦一撮、乌梅一个、枣二枚，水煎服。 不止加五味子、肉桂、麻黄根，煎成调龙骨末；虚人加山茱萸、肉苁蓉；湿胜者，泽泻、茯苓、 防风、白芷；阳虚加制附子；火盛倍黄连；热极者，另煎凉膈散；甚不止，浮小麦半升，煎汁去麦， 用汁煎药。兼痰盛气滞等，随证加减。 上方是自汗的通治方，详述了加减用法，在此方后，又分别介绍了不同因、证的“自汗”治 疗。如用黄芪建中汤治虚劳自汗；大补敛汗汤治气虚自汗；玉屏风散治表虚自汗等。末附若干 “简便方”亦具通治性质。 在中医各类方书及综合性医书中，类似的通治方多不胜数，这是各科临床家多年的医疗实 践或广泛采辑所得的宝贵内涵，应在临证中加以筛选整理、对比观察，检测其治效，使其中较为 第五卷１２４ #### 成熟的治法和方药得到肯定和推广。 （三）辨病论治的实践性 古今很多医家，在其医疗实践中往往自觉或不自觉地在重视辨证论治的同时，寻求辨病论 治，注重方药与病证的合拍，这在绝大部分中医临床文献中都能得到反映。如先祖父奉仙公治 “常疟”凡属太阴证者，用自订“新六和汤”（草果、知母、厚朴、杏仁、半夏、生姜）加减施治取效。 又如治葡萄疫（患者以少年及学龄儿童居多，症见皮肤“锦纹点点，大小不齐，大者如青钱、指 甲，小者如粟米、豆瓣；色青而紫，或如胭脂。察其脉象多芤，大小不一，有缓有数；其神志亦不 甚为苦，纵热不炽，虽渴不烦……”）由于此病多预后不良，先祖父“经数十年悉心研究”，指出此 病缘于“幼年血气未定，正元不充，或当病后，或体素薄，或食冷物，逼其隐伏之热，使恶疠之气 直犯血脉”所致。后以自拟“新订消斑活命饮”（大黄酒炒、黄芩酒炒、连翘、甘草、山栀炒黑、苏 荷、板蓝根、青黛、西洋参隔汤炖、当归酒洗、大生地炒、广郁金、紫背浮萍、紫菊花或根）等方施 治获得良效。 先父余无言先生１９３５医院张姓职工，患水臌，病情重笃，须经常抽腹水 以求缓解。先父鉴于过去治臌，采用张子和、危亦林、张景岳、孙一奎等治法，均不够理想，诊后 夜读《傅青主男科》，见书中有“决流汤”（黑丑、制甘遂、上肉桂、车前子）治水臌，是方亦见于陈 士铎《石室秘录》，遂以此方加味治之，消水颇见捷效，并无不良反应。先父细绎其配伍、组成， 认为决流汤“大有经方之遗意，以丑、遂行水治其标，以肉桂温阳培其本，药味少而效力专……” （见《翼经经验录》），后以此方施治多人，于水臌消肿，堪称良方。但在消水后必继以香砂六君 子汤调中以善其后。１９６０年，我诊治了多例急慢性肾炎，我认为急性肾炎与中医所说的“风 水”相近，遂确立用“发表祛风利水法”施治，拟订了“风水第一方”（麻黄、苏叶、防风、防己、陈 皮、炙桑皮、大腹皮、丹皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、车前子）主治急性肾炎遍体水肿、头痛、血尿 等症，有较好的治效（见秦伯未原编、余瀛鳌重订《内经类证》）。又如对于病毒性肺炎，目前西 医缺乏捷效药物，我根据临床所见，琢磨了一个“麻杏石甘加味方”（麻黄、杏仁、生石膏、生甘 草、黄芩、生地、板蓝根、忍冬藤）应用于临证，便结者加大黄、蒌仁；口渴甚者，加花粉、麦冬；痰 多，去生地，加川贝、黛蛤散；咽痛，加元参、桔梗；胸痛，加枳壳、橘络……。如发烧超过３９℃， 一天宜服两剂。此方具有实效，便于掌握应用，如配合必要的输液及西药，可以缩短疗程，提高 效验。 总之，辨病论治是临床医学发展比较重要的组成部分，深切希望中医界的同仁能给以适当 的注意。当然，通治方的应用，有时尚需根据病情而予以变通，使理论治法、立方遣药更为契 合，这又是“辨病论治”中贯穿“辨证论治”的思路与方法。 （四）简化辨证，开展中医“通治方”研究 目前所编的有关中医内科学教材，存在分型偏于繁杂，不太切于临床实用的缺陷。我一贯 主张对于常见多发病宜在可能范围内，简化辨证。根据中医临床文献所反映的实际情况，对各 科病证宜从辨病论治与辨证论治相结合。《内经》中生铁落饮治疗狂证，四乌骨一茹丸治 疗经闭，均具有“通治方”的性质。奠定我国临床医学基础的《伤寒杂病论》也有较多通治方， 如：“黄疸病，茵陈五苓散主之”；“妇人妊娠，宜常服当归散主之”；“妇人六十二种风及腹中血气 第五卷１２５ #### 刺痛，红蓝花酒主之”。晋·葛洪《肘后备急方》认为：“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之 ……”葛氏并提出以葱豉汤加减施治，对于疟、痢、温病、温疫等病，他也主张选用通治方与治。 后世医学著作，基本上都是反映“辨病”和“辨证”相结合的特色，而明代孙志宏所撰《简明医彀》 （以内科杂病为主，兼列其它各科病证）对每一病证均列主方（通治方），并附加减法；同时也结 合辨证论治及单验方治疗，使读者较易掌握。清初张璐《张氏医通》之三痹汤（治风寒湿痹）、 《倪涵初疟痢三方》都是突出辨病论治之方剂（均为通治方）。现代医家总结个人临床经验，亦 颇多辨病论治之效方，有利于继承发扬，推广应用。 二、急慢性肾炎治疗经验 肾炎为常见疾病之一，临床以浮肿、高血压、血尿、管型、蛋白尿为主要表现。属于中医的 “水气”、“肿胀”病范畴。余氏临证多从肺、脾、肾入手，急性肾炎，重在肺肾之治；慢性肾炎，重 在脾肾之治。形成了一套卓有成效的治疗方法。 （一）急性肾炎治重肺肾 治病自拟三方 余氏认为急性肾炎与《金匮》风水颇多相合，仲景治风水诸方用于急性肾炎也多有效验。 但临证余氏主张对某些病证，应尽可能在辨证论治的基础上摸索出一些治疗规律。所以其潜 心研究，在总结急性肾炎治疗经验的基础上，拟定了３张行之有效的处方。 １风水第一方：主治急性肾炎，遍身水肿，头痛，小便短赤等。以祛风利水为主，药用：麻 黄６克（先煎），苏叶（后下）、防风、防己、陈皮、炙桑皮、大腹皮、猪苓各９克，木通５克，丹皮、云 苓、车前子（包）各１２克。 ２风水第二方：主治急性肾炎水肿，兼有咳逆上气等呼吸道感染症状。宗前法祛风利水 为治，兼以宁嗽。药用：麻黄６克（先煎），光杏仁、苏叶（后下）、防风、陈皮、茯苓、猪苓、丹皮各 ９克，法半夏６克，车前子（包煎）１２克。 如患者肺胃热盛，上述二方中酌加生石膏以治之。 ３风水第三方：适用于急性肾炎诸证悉缓，水肿消减而尿液、血化验检查仍未完全恢复正 常者。法为扶脾益肾。药用：炙黄芪１５～２０克，熟地１２克，茯苓、山药、山萸肉各９克，丹皮６ 克，附片５克（先煎）。 余氏治疗急性肾炎，一般分２个阶段论治，先用风水第一方，或第二方，待其症状基本缓 解，续进第三方以收全功。此第三方，实系金匮肾气丸之加减方。考薛己治水气、浮肿多选肾 气丸，疗效卓著。赵献可于《医贯》中赞此方“补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方也”。余氏自 拟之第三方，于温肾益气外，尚有调中之功。此方在患者症状消失，化验正常后还要续服１月， 或予金匮肾气丸服１～２月，以巩固疗效，且防其病转为隐匿型。 在临证治疗中，有时可见浮肿较甚，小便短赤，但无脉浮、恶风等症，从虚实辨证上看，亦无 明显证候，所谓“不大虚”或“不大实”者。对此可采用明·李中梓“先以清利见功，继以补中调 摄”之法，余氏常用四苓散、五皮饮（去生姜皮、茯苓皮）合方加生地、丹皮、赤苓、白茅根与治。 其中生地、白茅根二味用量宜大，一般生地２０克，白茅根３０克。取其“滋肾以制水，使肺得清 化之源”之功。后以五味异功散加山药、山萸肉、制附片，补中为主，兼以温肾而收殊功。 第五卷１２６ #### 病案举例：祝某，男，２２岁。 患者周身浮肿半月，颜面肢体为甚，头痛重于两颞，溺少色呈黄赤，胫肿按而不起，胸腹腰 部亦有压痕。兼有口干唇燥，咳逆上气，腰腿酸痛，舌净无苔，脉浮而弦。化验检查：二氧化碳 结合力４３８％，非蛋白氮４１８毫克％，尿蛋白（＋＋＋），尿颗粒管型２～６／高倍视野，红细胞 １０～１５，白细胞１～２。体重６４５千克，血压２９９／１７３ｋＰａ。诊为急性肾炎。证属风水，水邪浸 肺，溢于肢体，治以发表祛风利水，佐以宁嗽之法。处以风水第二方。 经上方加减治疗４周，患者尿量显著增多，水肿全消，体重减为５４千克，头痛除，血压恢复 正常。余证均缓，脉象转濡。化验检查，血中非蛋白氮略高，尿蛋白（＋），遂改为风水第三方施 治，又服２周而化验指标恢复正常。嘱患者带金匮肾气丸，出院后再服１月，后经随访病已痊 愈且未再复发。 （二）慢性肾炎治重脾肾 据病分段论治 一般典型的慢性肾炎患者，如症见遍身浮肿，腹胀，小便不利而无任何表证现象，体质又不 算太弱者，我们的治疗一般可以分为三个阶段： 第一阶段：主要淡渗利水，佐以行气通阳，五皮饮与五苓散通常为这个阶段的基础方。如 患者一入院就有重度水肿兼有肠胃症，治疗就应从实脾饮及香砂胃苓汤中斟酌选用；另有一些 患者，入院时颜面浮肿较甚，就应在处方中增入风药。 第一阶段所以要着重淡渗利水，目的是要较快地消肿，但仅用一派渗利药尚嫌不足，必须 加用一些行气的药，如木香配陈皮，可以帮助利水，调整气机；体虚脉濡，应加党参等药以扶正 气。 第二阶段：肿势消减，尿量增多，食欲转佳时，当以助阳扶正，佐以健脾渗湿，常用加减方 剂，有防己黄芪汤、防己茯苓汤、六君子汤、八味肾气丸等；脾虚显著者，当以实脾饮加减，而党 参与黄芪在这一阶段尤所必需，党参为扶正之要药，黄芪不但适于阳虚患者，对阴虚者亦宜。 同时这一阶段，在用利尿药方面亦应有所选择，像猪苓、木通等“有泻无补”的渗利药物，就应该 少用，因阴虚患者多用则易伤阴；阳虚患者多用则易伤阳之故。 在这一阶段，临床上往往可以看到患者遗留局限性水肿，我们的处理是见证选药。 头皮肿：用羌防等风药，如不效可用炙桑皮配芪党。 腹部肿：茯苓皮、大腹皮、陈皮、扁豆皮。 腰肿：五苓散加杜仲、川断，阳虚者加桂附。 足肿：防己、苡仁、牛膝、车前子。 第三阶段：诸证悉减，肿势基本消除，当以温肾、两益气血为主。根据古人看法，水肿其标 在脾肺，其本在肾，这一个阶段也就是治本的时候，应用八味肾气丸为基础配合四君、四物、八 珍、十全等剂以收全功。 急性肾炎，重在肺肾之治，而慢性肾炎则重在脾肾之治，在治疗中又当根据病情，分段论 治。余氏个人经验，先宜淡渗利水，行气通阳，多以五皮饮与五苓散合方为基础加减治之。其 中尤宜重用茯苓、车前子等渗利而不走气，兼有强阴益肾之功的利水药，另加用木香、陈皮以行 气利水，调节气机。于体虚脉濡者，又当加人参（或以党参、或以太子参代）、黄芪等药以益气扶 正。待肿势渐消，尿量增多，食欲转佳时，则当改以温肾补脾，此为治本，巩固效验之法。选药 第五卷１２７ #### 组方大抵以五味异功散、金匮肾气丸或济生肾气丸、防己黄芪汤诸方中药物斟酌配伍。脾虚甚 者，又宜选实脾饮加减，兼入益气温阳之品，于补脾中兼用补肾，此正赵献可对脾虚水肿的治法 在《医贯》中所言：“亦须以八味丸兼补命门。盖脾土非命门火不能生，虚则补母之义。” 慢性肾炎经治后，有的人残留顽固性、局部性水肿，对此治疗当重视分部选药。余氏的经 验是头面肿，选防风、羌活等祛风药配合渗利之品，如乏效改用炙桑皮配黄芪、党参；腹部肿，选 茯苓皮、大腹皮、陈皮；腰部肿，选五苓散加杜仲、川断，若阳虚者加肉桂、附子；足胫肿，选茯苓、 车前子大其剂而配防己、牛膝、苡仁。 有些慢性肾炎患者，水肿较重，尤以腹肿较甚者用一般淡渗利水乏效时，如患者正虚不著， 可考虑加用黑丑９克、甘遂６克以泄利水邪。但当详审其肿势。陈士铎谓：“必须以手按之而 如泥者，始可用此二味正治……随按而皮随起者……当作气虚、肾虚治多。”此真经验之谈。对 慢性肾炎水肿，如丑、遂等逐水峻剂，理应慎用，不可轻投。否则虽可取效于一时，而易致弊害， 后患无穷。 对慢性肾炎水肿亦可配合食疗，如以稻米加赤小豆，或黄芪、或苡米煮粥常服，于小便不利 者，可煮食冬瓜汤，或以白茅根３０克煎汤饮服。此类单方，即有一定效验，又是平和营养之品， 久服而无害。 病案举例：万某，男，２９岁。 患者３月前曾腹泻旬日，继而腹胀肠鸣，颜面四肢浮肿，口淡纳差，时作嗳气，溲少色淡，夜 尿频频，周身乏力，大便时溏，头晕耳鸣，腰微酸痛，脉濡，苔白腻，面色无华。尿中蛋白（＋＋ ＋），并有少量颗粒管型、脓细胞及白细胞；血中非蛋白氮４０５ｍｇ％；酚红试验５０％，血红细胞 ４２０万／ｍｍ ３ 。 此证以脾肾两虚为本，水泛肌肤为标。治宜先利水消肿，健脾渗湿，以治其标。方以五皮 饮、五苓散加减，药用：炙桑皮、大腹皮、生姜皮、茯苓、车前子、泽泻、猪苓、陈皮、木香、桂枝、土 炒白术、白茅根。药后，水肿渐消，腹胀稍减，仍有头晕腰酸、食后嗳气、脘胀肠鸣等症，遂改用 健脾益气，温阳渗湿以调其中，药用胃苓汤加党参、黄芪、附片。药后诸证渐消，尿检蛋白少量， 血中非蛋白氮降至正常；酚红试验为６２％，血红细胞４７０万／ｍｍ ３ 。据此转用温肾健脾之法治 其本，方以金匮肾气丸合参、苓、术、芪长期服用。此后１年中连查１０次，尿蛋白均为阴性而告 愈。 三、治肝病重视滋肾水以涵濡肝木 余氏十分赞赏清·陆定圃有关肝病立方遣药的见解，“盖此证初起即宜用高鼓峰滋水清肝 饮（地黄、萸肉、山药、丹皮、泽泻、茯苓、当归、白芍、柴胡、栀子、炒麦仁）、魏玉璜一贯煎（北沙 参、麦冬、干地黄、当归、枸杞子、川楝子）之类稍加疏肝之味，如鳖血炒柴胡、四制香附之类，俾 肾水涵濡，肝木肝气得舒，肝火渐熄而痛自平。若专用疏泄则肝阴愈耗，病安得痊”。反对遇肝 炎胁痛动辄使用疏肝利气之品，当精确辨证，据证加减施治。其认为肝炎患者，右胁肋下疼痛 较甚者还可选用清·林佩琴《类证治裁》所载述之二方。因于肝郁者，用清肝汤（白芍、当归、川 芎、柴胡、丹皮、山栀）；怒伤肝而胁痛加重者，用香附汤（香附、当归、川芎、柴胡、青皮）加减。如 属肝燥胁痛，不宜浪用青皮、枳壳、香附、豆蔻等药，亦不宜用大剂龙胆草苦寒泻肝之品。 第五卷１２８ #### 慢性肝炎有明显肝脾肿大者，可用滋水清肝饮加减施治，主法当以软坚、滋阴、疏肝相结 合。 病案举例：顾某，男，３９岁。 症状：２年前患无黄疸型乙型肝炎，医院西医诊疗，肝大胁下２５ｃｍ（右叶），脾大３ｃｍ， 久治乏效，近１月来，肝区经常疼痛，形体消瘦，食谷欠馨，时有噫气上逆，腑行先硬后溏，１～２ 日一解。肝功能：麝浊１６单位，谷丙转胺酶１７４单位。 望诊：面色黄褐，舌质紫黯，舌面少津。 脉诊：偏于弦细。 辨证：从问诊中获知患者久服香燥利气之品，肝阴耗损，肝气郁结，久则瘀滞于肝脾，渐则 肿大，食谷欠馨，噫气不除，胃气上逆；腑行先硬后溏，系兼有脾虚之征。 治法：疏肝软坚，育阴化瘀，和中健脾。 方药：滋水清肝饮加减。 鳖甲２０克（先煎），柴胡１０克，丹参１５克，干地黄３０克，赤白芍各１０克，红花６克，香附 １０克、青陈皮各５克、莪白术各１０克，太子参１２克，云苓１０克，淮山药１８克，代赭石１２克（先 煎） 方义：方用鳖甲、莪术软坚消肿；柴胡、香附、青陈皮、赤白芍、丹参、红花以疏肝化瘀；大剂 地黄以滋阴；太子参、山药、白术、云苓、代赭石以健脾、调中、降逆。 用此方加减４月余，诸证悉缓，肝功能趋于正常，肝脾大小基本上恢复正常。 关于肝硬化腹水（中医称“臌胀”、“单腹胀”）的治法，余氏先父无言先生曾用傅青主决流汤 （《傅青主男科》方：黑丑二钱，甘遂二钱，肉桂三分，车前子一两）加减施治，取得良好效果。其 曾先后应用多种古方，经临床比较，傅氏决流汤仍以消水迅捷、效验明显著称。但具体临床应 用，须在“祛邪”与“扶正”治法上寻以协调，消腹水须根据腹水多少和体质状况予以酌定方药及 其用量，“祛邪”（通利水邪）以后，则应扶正调中以善其后。 病案举例：李某，男，４６岁。 症状：１０年前曾患乙型肝炎，未予认真治疗，后由急性转为慢性。近１年来，时有右胁胀 痛，神疲肢倦，消瘦（四肢更显著）色苍，腹渐膨隆，脐部突出，腹筋（指腹壁静脉）曲张，上气微 喘，纳减厌油，溺少便结。近数月曾有两次便血，并抽过一次腹水（１１００ｍｌ）。肝功能：麝絮（＋ ＋），麝浊１０单位，谷丙转胺酶３２０单位，并有轻度贫血。 望诊：面色苍白，腹部膨隆，有肝掌及颈膺部蜘蛛痣，舌质及唇部呈紫绛色。 脉诊：沉弦。 辨证：肝气夹瘀久郁，形成症结，脾胃失于和降，食饮不能通调水道、下输膀胱；气化不利， 肠津外溢，水湿渗入于腹，积久形成单腹胀。 治法：以泻水、消症为大法。 方药：傅氏决流汤加味。 黑丑１０克，甘遂８克，车前子３０克（包煎），上肉桂２克（另炖冲），丹参１５克，桂枝８克。 方义：以丑、遂、车前子泻水消症、通利二便，肉桂温中通络，桂枝温经利湿，丹参调肝活瘀。 服药后排尿甚多（第一日达３５００ｍｌ），大便泄泻（以水泻为主）数次，腹胀减，腹围渐小，喘 气亦觉明显缓解。后以抉和中胃、疏肝养正活络之剂（太子参、云苓、炒白术、炙甘草、木香、砂 第五卷１２９ #### 仁、青陈皮、香附、丹参……）与决流汤加减方间隔服用。具体服法：先服决流汤加减方２剂，接 服后方２～３剂；又服决流汤加减方，再服调理方……如此往复，俟腹水基本消减后，再连服逍 遥散合香砂六君子汤加减方，或结合当时见症予以灵活用方。 此例经上述治法５月余，诸症悉除，腹水亦消，肝功能逐渐好转，肝大肋下１５ｃｍ。从余氏 经治多例的经验，病情多有不同程度的缓解。 余氏一贯重视从古文献或医案著作中寻求疑难病证的治法与效方。３０年前，曾研习清· 王旭高所撰《西溪书屋夜话录》，此编载述作者治疗肝病的丰富学术经验。王氏在治法上的多 种手段和圆机活法，当前国内一些以擅长治疗肝病的医家，大多取法于此，或从王氏治法中予 以变通获效。 四、崩中治验 余氏治崩中遵古而不泥古，择善而从，并重视中西医结合 （一）着意辨析寒热、虚实及有无兼夹之证 余氏诊治崩中，尤着意辨析寒热、虚实及有无兼夹之证，此为确立治法的辨证依据。余氏 指出西医亦有“血崩”病名，多指月经周期不改变，节律正常，失血量正常；但于每一周期之间有 阴道流血。所不同者，中医所论“崩中”，涵义较广，它还包括西医之出血性子宫病，子宫或卵巢 的多种肿瘤等。以临床所见，似以“血热”和“中气虚陷”两种证型较为常见，中医对此二型颇有 效方。但新病、正气犹未大伤者较易奏效；久病虚羸、元气亏损者，则一时难以获痊，须在“澄 源”与“复旧”方面精心调治。 例案：王某某，女，４１岁，１９６５年２月下旬求诊。主诉３个月前先有闭经，过期１月后，突发 阴道流血，渐次增多（倍于月经期之经血），色暗红，少腹不适，腰部酸楚，烦热口渴，心微悸，晕 眩，夜眠欠实，唇舌干燥，苔黄，脉滑数。医院妇科求治，诊为出血性子宫病（病理检 查：子宫内膜厚，呈息肉样；右侧卵巢含有囊肿之滤泡），给以注射针剂及服药均无效。诊为“血 热型崩中”，治以清血热为主，兼以养阴调经止血。处以“茅地治崩汤”（自订方）：白茅根３０克， 生地３０克，杭芍（酒炒）９克，黄芩１５克，蒲黄（炒）６克，小蓟根１２克，生石斛１８克，益母草１２ 克，椿根白皮９克，阿胶（烊化）１２克。另加十灰散１２克，水煎服。 服上方４剂后，血量大减，诸证悉缓；又服１周，崩血渐止。后以调理脾胃、补气益血法以 竟其功。 余氏治崩中因于热者用方经验为：白茅根、生地二药用量宜大，否则不足以挽崩中之急，黄 芪用量亦宜多于其它诸味。血热重者尚可加黄连６克、黄柏９克，以加强清血热、凉血疗崩之 效。在多年临证实践中体会到先贤治崩之三法符合临证现实。但又不宜拘执，重在详辨患者 的体质和证候，虚实寒热及有关兼夹之病理。临床医生须多临证、多思考。 （二）治崩巧用炭类药 余氏治崩用炭类药重在“辨证用炭”，又不宜过于拘执。如气虚，加莲房炭、藕节炭、升麻 炭；阴虚，加血余炭、陈棕炭、丹皮炭；阳虚，加艾炭、姜炭、百草霜（或另加伏龙肝等药）；血热，加 第五卷１３０ #### 地榆炭、苦参炭、侧柏炭；血瘀，加茜草炭、艾叶炭。 治疗轻证血崩或漏下，善用简效方药：其一为前贤用炭类药的变化方（莲房炭、百草霜、荆 芥炭各６克，棕榈炭９克。共研、和匀，分二次酒调服或米饮调服）；其二是《罗氏会约医镜》中 的一个验方，药用艾叶、黑炭、阿胶（烊化）各１５克，水煎服。 （三）重视中西医结合 在诊断方面，余氏认为医院作妇科检查。临床所见患者中，有一些是属 于子宫、卵巢肿瘤患者。其认为某些子宫肌瘤、卵巢囊肿所致之崩中，用中医辨证治疗颇有效 验；子宫颈癌（特别是菜花型）所致崩中，一般只能以“塞流”（止血）治法暂时取效，故仍当争取 中西医结合施治，以免延误病情。 名案评析 一、噎膈（食管癌）案 张某，女，６７岁。１９６１年９月初诊。 患者因饮食梗阻，难以进食，食后噎塞呕恶，两个月来不断加重，医院就诊。除 上述主症外，兼见胸闷、胸骨后隐痛，口苦，时吐痰涎，大便干结常多日不解，肢体羸瘦，精神疲 惫、抑郁。面色白光白无华，眼圈略显青灰色，舌体瘦缩，舌质暗红，舌面无津，脉象细弦微涩。经 该院外科诊断为食管癌。放射科钡餐造影摄片，显示食管下端近贲门处约有拇指头大肿块，病 理切片为鳞状细胞癌。医院复查，诊断同前，并已有锁骨上、腹股沟等处淋巴结转 移，外科认为已非手术适应症。医院介绍，请余氏诊治。根据上述脉症，病属噎膈， 由气郁瘀滞、肺胃津耗所致。治宜开郁活瘀，润燥化痰为主，方用启膈散加减：北沙参１８克、丹 参９克、当归１２克、川贝６克、杏仁９克、黄郁金９克、瓜蒌皮９克、砂仁壳４５克、桃仁９克、红 花４５克、荷叶蒂９克、杵头糠９克。 服上方２０剂，食后梗阻明显减轻，能吃半流质饮食。近半月来未有呕吐，口已不苦，胸闷、 胸骨后隐痛亦见轻缓。面色好转，眼圈黑色渐淡，惟痰涎仍较多。仍以前方加减：北沙参１５ 克、丹参９克、当归９克、川贝９克、杏仁９克、瓜蒌皮９克、枳壳４５克、姜半夏６克、砂仁壳４５ 克、川芎９克、桃仁９克、红花４５克。 服上方约半月余，诸症悉缓，痰涎明显减少，能进软食，体重增加，患者心情舒畅。后经放 射科检查，局部肿块缩小过半，原淋巴结肿大处亦相应消减。患者但觉咽干，胸微闷，大便偏于 干燥，遂以琼玉膏加味方以竟全功：吉林参６０克、生地１５０克、茯苓６０克、瓜蒌皮７５克、半夏曲 ６０克。 上方浓煎取汁，兑入白蜜５００克，炼蜜收膏，每服１匙，１日２次，温开水冲服。 在以后的４年中，曾两次接到其家属来信，告称患者食眠如常，噎膈诸症未见复发。 第五卷１３１ #### ［评析］噎膈的病名见于宋·严用和《济生方》，关于其证候的描述则早见于《内经》，如谓“饮 食不下，膈塞不通……”（《灵枢·四时气》）“气为上膈者，食饮入而还出”（《灵枢·上膈》）等，即是 对本病证候的描述。从古今所见大量医案可知，噎膈多见于老年人，相当于食管癌或胃贲门部 癌肿。其发病因素除局部感受物理、化学刺激外，祖国医学更重视情志因素。由于噎膈易造成 阴血匮乏，局部气结血瘀，故初期偏于气结者，治当以解郁润燥为大法；然此案已属后期，病理 上属肺胃津耗，气郁血虚，痰滞瘀结，故治以启膈散加减。方中北沙参、当归、丹参养阴润燥益 血活络；郁金、瓜蒌皮、杏、贝开郁化痰；桃仁、红花、砂仁、荷叶蒂、杵头糠活瘀启膈。 方中北沙参养肺胃之阴；当归散瘀行滞而止痛，复能润肠通便；红花辛散温通，能破症积， 然其少则养血，多则行血，能补能泻，各有妙义。余氏用４５克，意在补泻兼顾，红花配当归，增 强补血且无瘀滞之虑。丹参降而行血，去症瘕，去瘀生新，行而不破，昔有“丹参一物，功同四 物”之说。郁金清扬善窜，能行滞气、散肝郁、降逆气、泄壅滞。杏仁宣肺降气，开闭塞，消痰饮， 可润燥滑肠。瓜蒌皮利膈宽胸，利气导痰，散结消肿。川贝开郁行滞、消痰结、解热毒、消肿痛、 润肺下气、宽胸。桃仁散瘀破症，开结润便。砂仁利气快膈，散寒饮胀痞、噎膈，为开脾胃之要 药。杵头糠通肠，开胃下气，治咽喉噎塞，饮食不下，善磨胃之陈积。荷叶蒂去湿行气，能领诸 药直至巅顶。 综上所述，全方的用药特色是：攻补兼施，寒温允当，血药与气药互相制约、互相促进，并适 当照顾到女性的用药特点。经治后，食进症缓，肿瘤缩小。惟燥象仍著，气阴不足，故以琼玉膏 加味方以养阴益气化燥，兼能化痰宽中调胃。由于药证契合，配伍精当，故使危证转安而获痊。 二、悬饮（结核性渗出性胸膜炎）案 王某，男，２７岁。１９６５年３月２４日初诊。 患者旧有结核病史。１９６４年春，曾有右胸侧腋下部剧痛发作，深呼吸时疼痛加剧，伴有低 声咳嗽。医院确诊为结核性干性胸膜炎。给以异菸肼配合镇痛剂，治疗数月后诸 症悉平。又继服异菸肼３个月停药。 １９６５年３月初，患者又感胸侧部疼痛，右背部亦有引痛，发热、咳嗽又作。近１周来，发热 明显，兼见恶寒，肢冷，汗出，体虚肢乏，精神委顿，食减，并略感呼吸急促。右胸侧位Ｘ线片， 显示有中等量以上的胸腔积液，纵隔位置尚未见明显改变，诊断为结核性渗出性胸膜炎。该院 医师建议抽胸水并住院治疗，因限于条件，患者对频抽胸水又有顾虑，遂请余氏疏方为治。 诊见面色微现青黯，右胸肋间隙饱满，叩诊、触诊均符合胸水体征。肝上界未能叩出。呼 吸３４次／分，脉搏１０２次／分，体温３８９℃。其脉双手弦数，舌体胖嫩，苔薄白、微有影黄。病属 悬饮，治当以逐饮为大法。方用破积导饮丸（《杂病源流犀烛》方）加减：木香４５克（打），槟榔 １５克，青陈皮各６克，黑白丑各９克，枳实、三棱、莪术、半夏、川楝子、防己、干姜各９克，神曲、 茯苓各１５克，泽泻１２克，甘草９克。每日１剂，水煎服。先连服１０剂，休息１～２天后，继服１０ 剂。 ４月中旬二诊：用上方后，排尿量有明显增多，或泻稀便，量亦较多，体温于服药半月左右 即退至正常，胸、背部疼痛明显减轻，咳嗽亦见好转，自觉呼吸较前爽利畅快。胃纳较差，有时 仍感胸闷不适。脉象微弦，苔薄白。本着效不更方的原则，以上方去防己、川楝子，加谷芽、麦 第五卷１３２ #### 芽各９克，淮山药１２克，再服２０剂（服法同前）。 ５月上旬三诊：服上方后，诸症续见减轻，偶有右胸部微痛发作。医院作Ｘ线检查， 仅遗留少量积液。投下药以善后：木香１８克，槟榔３６克，青陈皮各２１克，枳壳、三棱、莪术、半 夏、神曲、麦芽、茯苓、干姜、泽泻各３０克，黑白丑各３６克，甘草２４克，巴豆（去油）１５粒。共研 细末，水泛为丸如梧桐子大，每服６克，１日２次，温开水送服。 后接患者来信云：服上述丸药方二料后，诸症悉痊，体力亦渐恢复。经医院胸透复查，除胸 膜显稍厚外，胸水已全部吸收。后劝患者接服异菸肼１年，未见再发。 ［评析］悬饮一证，相当于渗出性胸膜炎，临床以结核性最为多见。汉·张仲景以十枣汤治 之，这是我国医学史上治疗悬饮效方的最早记录。宋·陈无择《三因极一病证方论》以妙应丸 （即控涎丹）治疗，亦属十枣汤的加减方。 十枣汤、控涎丹辈，药力峻猛有毒，用之不慎，可能造成流弊。故后世对悬饮的治法似有所 改变。清·沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸，主治“饮水成积，胸胁引痛，沥沥有声”，从证 候分析，当属悬饮。此案用该方只是略作加减，而未变其法。初以汤剂治疗时，未用巴豆，是因 考虑患者胃气弱、食减，恐不胜药力。复诊调整处方时，加入健脾开胃之品，末以此方加减，水 泛为丸治之。“丸者缓也”，症势轻缓，可改丸剂收功，方药组成大致与沈氏原方同，其中巴豆用 量略减，在制法上强调“去油”，使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆，而全方药性并不峻猛，对继 续驱除胸腔积液，巩固疗效，实有裨益。 三、咯 血 案 例１：胡某，女，５４岁，１９５７年９月１７日初诊。患者２０余年前曾患支气管炎，２年前加重， 痰嗽胸闷，间有小量咯血。３天前有少量吐血、咯血，今晨吐血、咯血约有半小碗（近１００毫 升），胸痞，微咳，心烦，面色青黄不泽。苔薄白、根微黄，舌绛尖红；脉偏虚数，右寸尤虚。经某 医院内科检查诊断为支气管扩张（Ｘ线平片发现两肺下侧肺纹理增粗、紊乱，左肺下部可见小 透明区；又经支气管检查获得确诊）。中医辨证属上焦风热灼伤肺络，娇脏气阴不足。治宜益 肺养阴，清络祛瘀为法。方用《妇人良方》鸡苏散（“治妇人吐血，心烦昏闷”方）加减。 鸡苏、北沙参、阿胶（炖烊）、大蓟、生地各１５克，生黄芪、茜草、生甘草、麦冬、黄芩各９克， 当归６克，伏龙肝１２克。４剂。 进上方后，诸证渐缓。服药第３日，曾又有少量咯血，咯出紫褐色血块数块，嗣后未见咯血 再作。次诊按上方去茜草加天冬９克，黄芩改为６克。又服１０剂，症状获得缓解。 例２：徐某，女，３０岁，１９７１年８月因右肺结核，少量咯血多次，经医院注射止血针剂，咯血 未能控制。来诊前一天晚上，亦曾咯血数口，遂求服中药。主诉除咯血外，兼见轻度气逆。舌 质红、舌体瘦薄无苔，脉象微数偏细。证属虚劳咯血，治当养阴清肺，和络止血。方用《妇人良 方》鸡苏散（“治妇人虚损气逆，吐血不止”方）加味治之。 鸡苏、黄芩、赤芍、当归各９克，阿胶（炖烊）１５克，虫草６克，北沙参、天冬、麦冬各１２克。 服上方加减近２０剂，病情得到完全控制。次年函询，未再发生咯血、吐血。 ［评析］陈自明治疗妇女吐血病证，既取法于先贤的理论经验，而又能在医疗实践中独立思 第五卷１３３ #### 考，有所变创。宋代治疗吐血，世人或有宗北宋名医初虞世治法者。但初氏治吐血不喜用竹 茹、生地、藕汁等药，陈氏指出：“不可狎泥此说，如阳乘于阴，血得热则流散，经水沸溢，宜服凉 药以解之。大黄、犀角、生地黄、生艾、藕汁岂能无效？如阴乘于阳，所谓天寒地冻，水凝成冰， 宜服温药以暖之。干姜、肉桂岂能无功！学者更宜思之。”（《妇人良方》卷七）从他所拟订“鸡苏 散”方的配伍、遣药，可以看出他立方的深意。方以鸡苏为君，在古方治血证中不多见。按鸡苏 即《本经》之水苏，又有香苏、野紫苏、龙脑薄荷等名，功用略同紫苏，然较温于紫苏，其性主降， 具有疏风理气，止血消炎的作用。《名医别录》用治吐血、衄血等证，陈氏治“吐血”亦用作首选 药，其余诸药配伍均较精契，兹不一一列述。由此可见，陈自明对妇科杂病的证治，亦颇多贡 献，他所拟制的方药，应该引起临床工作者足够的重视。 四、泄 泻 案 例１：刘某某，女，３１岁。自称前天吃拌黄瓜后，腹痛泄泻稀便，日８～９次，脘腹连胁痞闷， 四肢乏力，性躁多怒。大便化验符合急性肠炎的诊断。经服土霉素病情未减，患者主诉泄泻时 腹痛颇甚，泻后稍减而仍痛。其脉濡弦，苔薄、舌边微红。证属肝旺脾虚，方用炒白术２１克、炒 白芍１５克、防风９克、炒陈皮１２克。２剂获愈。 例２：王某某，男，４０岁。初因感受风寒，服药渐愈；后复伤于饮冷，腹痛泄泻清稀，脘痞纳 减，嗳气，胸胁苦满，恶风，四肢不温，大便１日１０次左右，每泻时腹痛较甚，肠鸣，少腹拘急，泻 后减缓，口中淡，体温３７８℃，脉弦、微浮，苔薄白，中心稍腻黄。此食伤脾胃，肝气夹风邪为 患，以痛泻要方加味治之。 柴胡９克、黄芩９克、防风１２克、白芍１５克、炒白术１８克、陈皮９克、焦三仙１８克。 １剂热退，痛泻减半；３剂而平。 例３：周某某，男，５９岁。患慢性肠炎近５年，时发时愈。经中西医多方治疗，未见明显效 果，检阅前医处方，多属理中汤、胃苓汤、四神丸等。发作时腹痛泄泻，１日３～５次，微有腹胀， 肢体消瘦，倦懒无力，面少华色，脉濡弦、右关濡细，大便经常带粘液，或有少量不消化饮食残 渣。此属脾气虚损，肝脾失调。治以补脾升举为主，兼以调肝。用痛泻要方加升麻、诃子肉治 之。 炒白术３０克、升麻９克、白芍１２克、陈皮９克、防风９克、诃子肉５克。 以上方加减，前后共服４０剂左右。病告痊愈。 ［评析］上述三个医案，例１为较典型的痛泻要方证。应予注意的是，过去认为痛泻要方证 的泄泻属脾虚肝旺，一般均有怒则易发的特点，但据余氏临床所见，这只能作为病理诊断的参 考，不少急性肠炎具有典型的痛泻证候，并无怒则易发的先决条件。故临床当以辨证为主。 例２虽以痛泻要方为基础，但患者属外感转饮食所伤。证兼恶风，微热，脘痞纳减，嗳气， 故加重防风用量，合柴胡、黄芩以疏风解热，加焦三仙合白术以消食健脾。 例３为慢性肠炎，发作时腹痛泄泻，临床表现与急性肠炎不同，腹痛的程度较轻，腹泻的次 数不太多，但经常发作，缠绵难愈，病机亦属肝旺脾弱，由于久泻不愈，脾虚转甚。清·刘一仁曾 说：“泄泻之病，四时感受不同，或因风寒暑湿所干，或因饮食所伤，动伤脾胃之气，故作泄泻。 治当分其新久，审其原因。新则以伐邪之药为主，而健脾之药为佐；久则以补脾之药为君，而升 第五卷１３４ #### 发之药为使”（《医学传心录》）。例３的治疗，可参酌此治则，故以炒白术为主药，并加大用量， 升麻以升举脾气，诃子肉以涩肠止泻。伏其所主，先其所因，经过一段时期的治疗，使５年宿疾 应手而愈。 五、妇科治验案 数十年来，于临床诊治，余氏偏重于内科杂病，但亦致意于妇科诸病证，并涉猎较多文献以 充实、提高临证水平，现介绍以下数例供读者参酌。 （一）妇人血分 刘某某，女，３７岁，农民。于１９６５年５月求诊，主诉于两个月前因参与挖沟渠，劳作数日， 月事稍见红即闭止，医院检查，未见明确诊断，妊娠试验（－）。上月初开始先有 下肢浮肿，两周前面目微浮，肢肿加重，胫前按之有轻度压痕，面色淡白，食少肢乏。尿化验未 见蛋白尿，红细胞（－），有少量白细胞。经人介绍来余氏处就诊。其脉沉濡，舌质胖嫩、色黯， 苔中心有薄腻苔。此属妇人血分，良由感受水湿所致。治宜温化寒湿、活血调经，兼以健脾利 水。 处方：当归１２克、川芎１０克、云苓１５克、赤芍１０克、茺蔚子１０克、川牛膝１０克、炒白术１５ 克、陈皮６克、肉桂４克、制附片６克、琥珀（研末分冲）１２克。 服药１０余剂，月经恢复来潮，肢肿消减。原方去茺蔚子、琥珀，加车前子、泽泻各１０克，续 服月余，肿势全消，身体和月经均恢复如常。 ［评析］妇人血分，属妇科杂病范畴，简称血分（请注意，此处“血分”不可与温热病“卫、气、 营、血”辨证体系中以伤阴、动风、动血、耗血为特征的“血分证”相混淆）。《圣济总录》载述：“血 分者，经水流通之际，寒湿伤其冲任，为之中止（指月经），气壅不利，播在皮肤，邪气相搏，经血 分而为水，发为肿，故曰血分。”其主证及证候演变特点是，先出现闭经（多有受寒湿之诱困）， 继发肢体浮肿，常兼有脾虚见症。多由寒湿凝于胞脉，以致经血不利；加之脾虚，经血分而为 水，泛溢肢体而肿。此例患者以调经、温寒、健脾、利水为大法。方中巧用琥珀以活血、调经、利 水。余氏曾于３０年前经治另一例血分患者，初未用琥珀，效验不著，后加用此药而奏功。 （二）月经涩少 丁某某，女，１９岁，未婚，１９８９年１０月应诊。患者１５岁初潮，约经半年许，经期、经量、经 色趋于正常。２年以来，经期稍有错后现象（原大约一月一行，前后错期不超过３天，现约后延 ４～５日），经量益趋减少，最近两次月经量均不及１０毫升，色淡而质稀，且经行涩滞难下，少腹 冷痛，以热水袋置其上则感舒适。患者面色较前白光白、少华色，血象显示轻度贫血，自觉身疲乏 力，体力不继，且素禀阳虚，冬日畏寒甚于平人。其脉沉小、微涩，舌色淡红，舌质无明显异常。 证由阳虚生内寒，中气不足，阴血虚滞所致。治宜益气养血，温经通络。 处方：炙黄芪６０克、当归１２克、熟地１５克、川芎１２克、艾叶６克、吴萸６克、续断１０克、 川牛膝１０克、肉桂５克、制附片６克。１０剂，水煎服。 服法：每一月经周期服１０剂（在经净后第１０天起服）。 第五卷１３５ #### 根据上方，约经历７个月经周期的调治，使经量、经色基本恢复正常，经行涩滞现象已除， 贫血完全纠正，但月经周期仍为３０余天。 ［评析］月经量少，以血寒、瘀滞、气血虚诸因较为多见。此例患者以气血不足、阴寒阳虚为 主要病机。疏方以当归补血汤合艾附暖宫丸损益与治，证方契合。然此病证，通常经治于短期 内不易见效，须“久久为功”。余氏主张一个月经周期服１０～１２剂，大致安排在月经周期之中 期为宜。 （三）湿热阴汗 徐某某，女，２９岁，１９７８年６月求诊。先有发热（３８３℃），头痛，身体重痛，腹满食减，小便 短涩，黄赤，带下色微黄而量多。经请中医施治，诊为湿热型外感，经治后热退，头痛缓轻，惟溺 短涩，带下黄未见著效。又服原方数剂，病势不退，反增局部阴汗，近一周阴汗甚多，患者穿两 条裤衩，半日即须更换，甚以为苦。延余氏会诊，诊其脉濡数、微弦，苔薄黄腻，此属下焦湿热郁 滞不行，治以渗湿利水为大法，兼治带下。 处方：龙胆草１５克、滑石（包煎）１５克、猪苓８克、黄柏１０克、山药１２克、苡仁３０克、云苓 １２克、肉桂４克、灯芯２０支。１０剂，水煎服。 外用药：煅蛤粉、煅牡蛎各３０克，研极细末，绢袋盛，外扑于阴部。 经治约两周，即告痊愈。 ［评析］阴汗于临床并不少见，由于有些异性患者羞于主诉，而医者在问诊中对此症亦较易 疏忽，故临床凡见有湿热下注诸证，医者应主动问询。阴汗大多由于肝肾湿热所诱发，治宜渗 湿利尿，兼清肝肾。但阴汗亦有湿热其它见症不明显的情况，多见于老年人，往往除阴汗外，有 腰酸膝软等症，此多属肾虚，前贤有用青娥丸（《和剂局方》：补骨脂、胡桃肉、杜仲、大蒜）施治 者，余氏曾试用，确有良效，其外治法则与“湿热阴汗”相同。 （四）阴部肿疡 肖某某，女，３１岁，１９７４年８月就诊。患者主诉于半年前其外阴部偏左侧因受自行车座磕 碰外伤破皮，因未及时处治，逐渐溃烂渗液，或痛或痒，曾用青霉素软膏外敷乏效，现溃疡面达 ４ｃｍ×５ｃｍ，局部微肿，疮边发红，兼见坠痛、压痛，并有心烦、卧不安枕等症，带下黄赤色，量颇 多，脉小弦、微数，舌质红绛，舌苔浊腻黄，治宜祛毒渗湿为主。 处方：萆１２克、苡仁２４克、黄连１２克、黄柏１０克、泽泻１５克、赤云苓各１０克、丹皮１０ 克、车前子１５克、山药１５克。 外用药：苦参３０克、珍珠１５克、青黛２５克、黄连４０克、冰片１５克（此为一剂量）。 上药共研细末，另加凡士林１００克，共和匀，装瓶待用，１日外敷２次（敷药前须清洗疮面）， 忌辛辣刺激品，禁房事。 用上方内服、外治约９周余，疮面完全愈合。 ［评析］外阴肿疡，古名阴蚀（见《神农本草经》石硫璜条），又有阴疮、阴匿 虫 等名。多由阴部 破损、感染毒邪，或由情志郁火、湿热下注所致。清·高锦庭主张用萆渗湿汤主治，余氏用此 方加减治疗数名患者均有良效。此例所用内服方，即萆渗湿汤去通草、滑石，加黄连、云苓、 车前子。所用外敷药具有消肿、解毒、收敛等效能，亦系余氏斟酌前贤方治予以变通而成。 第五卷１３６ #### 医论医话 一、从“通治方”治病谈起 在一个偶然的机会里，我遇见了一位老病友。他早年参加革命，１０多年前在艰苦的环境 中得了类风湿性关节炎，两膝关节及手指关节经常肿痛。最近几年关节变得有些畸形，行动屈 伸受到一定的影响，尤其是每当阴天或下雨之前，膝关节就沉重发麻，相当痛苦。解放后，经过 多种方法治疗，效果都不太理想。去年冬天，有一位中医大夫告诉他一个所谓“屡用有效”的治 疗关节炎的“通治方”。他如获至宝地加以配制成丸剂，连续服用，至今已有４个多月，非但关 节肿痛麻木没有减轻，而且还新添了鼻衄、目胀、口干、舌麻、大便燥结等病状。这张处方是： 生草乌一两二钱，五灵脂一两，官桂四钱，地龙（炙）六钱，木鳖子六钱，当归一两，细辛三 钱，麝香一钱（另研）。 上药共研细末，米粉糊丸如梧桐子大，每服４丸，１日２次，温水送下。 看了这张处方后，恍然大悟，原来这是一张治疗寒邪偏胜的“痛痹”方，可以说是古方“一粒 金丹”的加减变方，其中的草乌辛热有大毒，而官桂、细辛、麝香又都是辛温香窜的药物，对于患 者这样久病体虚、湿邪偏胜的“着痹”当然是不相宜的，所以就产生了不良的副作用，使病情反 而更加复杂了。我再仔细琢磨一下，这张处方实际上并不是什么“通方”。 “通治方”即通用方，临床应用，至少应该具备药性平和及照顾全面两个特点，它应该是中 医辨证施治理论基础上的产物。我们仍以关节炎做例子，这种病中医统称为“痹证”，大多由于 风、寒、湿三种邪气的侵袭而形成。如果是风邪偏胜的，关节以游走性窜痛为主，叫“行痹”；如 果寒邪偏胜，疼痛就比较剧烈，局部用热敷可以缓解，名为“痛痹”；若湿邪偏胜，则多表现为关 节重着肿痛，称之为“着痹”。治疗这三类比较多见的痹证，有不少专门方剂可以斟酌使用。但 古人考虑到痹证的致病因素虽然有风、寒、湿等多种邪气，临床症状却往往错综难分，因此可以 研究用一个处方加减治疗三种不同痹证。于是在辨证施治原则的指导下，遂有像“三痹汤”（见 喻嘉言《医门法律》）这样一个既能祛除邪气又能补益气血、滋养肝肾、正邪兼顾的方剂，广泛运 用于临床。因为“三痹汤”加减确实可以治疗不同类型的痹证，所以后世就把它列为治疗痹证 的常用“通方”之一。 若干年来，对于各种疾病所习用的有效“通方”已经不少，那么究竟应该如何用“通治方” 呢？我认为首先应该掌握“通治方”所主治的各种疾病和病理机制以及病情发展变化的规律， 而且要把八纲的属性辨识清楚，然后才能拟定使用“通治方”。对于每一个“通治方”的性质和 适应证，应该心中有数，不可毫无根据地任意使用；更不能不假思索，轻率地将一些剧毒药和刺 激性强烈以及性质极偏的药物，随便加入一般“通治方”中，这样才能避免产生某些意外的反 应。 第五卷１３７ #### 二、“常法”治病失效之后 对于各种常见多发性疾患，不论中医、西医都有一套常用的防治方法，可以称之为“常法”。 一个医生在诊疗方面最基本的要求就是要熟习“常法”。但光是熟悉“常法”难以应付复杂多变 的证情，因此还需要学习、掌握一些灵活变通、更能契合具体情况的治法，这种方法简称为“变 法”。掌握“常法”与“变法”的多少及其运用的精确熟练程度，是厘定一个医生诊治水平高低的 标尺。 最近我翻阅了清初张石顽先生的一个治案，案中谓：“癸卯元夕，周、徐二子过石顽斋头纵 欲，次日皆病酒不能起，欲得葛花汤解酲。余曰：东垣葛花解酲汤，虽为伤酒专剂，然人禀气各 有不同，周子纵饮则面热多渴，此酒气皆行阳明肌肉之分，多渴知热伤胃气，岂可重令开泄以耗 津液，与四君子汤去甘草加藿香、木香、煨葛根、泽泻，下咽即苏；徐子久患精滑，饮则面色愈青， 此素常肝胆用事，肾气并伤，酒气皆行筋骨，所以不上潮于面，葛花胃药，用之何益，与五苓散加 人参倍肉桂，服后食顷，溲便如皂角汁而安。”（《张氏医通·卷二》） 凡是学过中医的都很清楚葛花解酲汤是治疗伤酒的“常法”，而张石顽能“因人制方”，以 “变法”取效。通过这个病案，使我联想到数年前自己的一个治例。１９６１年春，我出差去包头 市搞中医教学，同时也承担一些治疗任务，有一位迁延性肝炎患者，症见右胁下痛胀，胸中痞 闷、身疲肢倦，心中苦，善太息，大便燥结，小便微黄，食纳尚可，苔薄边红，脉象弦细。肝大肋缘 下２ｃｍ，并无黄疸，肝功能有三项不正常。我认为系“肝郁夹热”，遂以丹栀逍遥散加减，并以越 鞠丸９克入煎，服数剂后，患者觉胁痛轻减，其它症状也有所好转，我就守住原法继续治疗，久 而久之，逐渐失效，原有症状复现，少腹有拘急疼痛，我觉得有些棘手，后写信向业师秦伯未老 大夫请教。秦老复函略谓：“据述症情，可考虑用‘玉璜治肝燥胁痛法’。”我懂得了是让我试用 清代魏玉璜先生的“一贯煎”方。按陆以《冷庐医话》称此方主治肝燥胁痛、胃脘痛、疝瘕等 症，方药为沙参、麦冬、地黄、枸杞子、川楝子、当归身，结合轻治患者口中苦燥，于原方中加入酒 炒黄连，服后数日，胁痛顿减，以此方增损连服，诸症悉缓。２个月后肝功能恢复正常，肝在肋 缘下已不能触及，最后以柔肝健脾法收功。 从这个治例给我不少启发，我起先用的丹栀逍遥散、越鞠丸是治疗“肝郁夹热”的“常法”， 但方中有一些香燥劫耗肝阴的药，对经治的这位具有肝燥胁痛的患者是不相宜的。由此使我 进一步体会到读书、临证均不可少，治病时心思须活泼细致。古代有不少名医能在其他人所用 方内加上一味药即能奏效，如元代《伤寒金镜录》作者杜清碧病“脑疽”，自己开了防风通圣散， 但连服无效，当时另一名医朱震亨替他诊治后说：“你何不将防风通圣散用酒制一下。”后来按 朱氏的方法治疗，果然痊愈。又如明代的缪仲淳曾治一王姓遗精患者，病情相当重，甚至只要 听到妇女的声音就会遗精，身体瘦弱已极，眼看不久于人世，一般医生都说没有办法了，缪仲淳 的一个学生处了一方，以远志为君药，莲须、莲子为臣药，龙齿、茯神、潼蒺藜、牡蛎为佐使药，配 了一料丸药，患者服后感到病状缓解一些，但遗精还是没有断，缪仲淳诊治后，认为学生这张方 子配伍不错，于原方中另外加入鳔胶一味，按前法服用，一料丸剂尚未服完，病就好了。 因此，我想到作为一个医生，当用“常法”治病失效之后，应该一方面自己翻阅有关文献，从 中求取借鉴，启发诊治思路；一方面向前辈师长虚心请教，必要时采取会诊或病案讨论的形式， 第五卷１３８ #### 千方百计，集思广益。总之，为了病人的健康，我们没有任何理由不这样做。 三、中医诊疗中的法治与意治 中医临证，要求在辨病和辨证的基础上“立法处方”。所谓“法治”，一般是在“辨证”之后， “论治”、处方之前必当确立的治疗原则和方法。试以便秘而言，如症见阳明胃实、燥渴谵语，属 实闭，立法宜泻实通腑；老弱之人精血匮乏或产妇气血不足，以致肠胃失润之便秘为虚闭，当以 养血润肠为法；口燥唇焦，舌苔黄，小便黄赤，喜冷恶热为热闭，立法宜清热导滞；唇淡口和，舌 苔白，小便清，喜热恶寒，此属冷闭，治当以温润为法。掌握辨证和立法，是作为一个临床医生 所必备的基本素质。 所谓“意治”，亦即在诊疗中体现“医者意也”之真谛。求“意”的关键是“在人思虑”，亦即辨 证和考虑问题的细致全面，求取治疗之意理、掌握变通治法。所以说“医者意也”是指医生在精 细分析因证前提下，经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。今仍以便秘为例谈一治案。 宋代权奸蔡京苦于便秘，请国医多人治疗均无效，蔡某又不愿服大黄通下，更使国医束手，史载 之往诊，切脉后，嘱以二十文钱购买紫菀，研末冲服，“须臾大便遂通，元长（即蔡京）惊异，问其 故。曰：‘大肠，肺之传道，今之秘结无它，以肺气浊耳。紫菀能清肺气，是以通也。’自此医名大 进，元长深敬服之”。这种便秘治法，可谓灵变，属于“意治”的范畴，突出了医者在诊疗上的活 法巧治。又以腰痛为例，一般医生根据“腰为肾之府”的理论，多从益肾施治，或据外感风、寒、 湿等情况予以祛邪。而《医学广笔记》载述缪仲淳治李夫人因亡女，忽患腰痛，艰于转侧，甚则 影响张口授食。前医或从肾虚论治，或从湿痰论治，均无效。缪氏细询因证指出非肾虚所致。 处方以白芍、制香附、橘红、白芷、肉桂、炙草、乳香、没药，加灯芯共研细末，“一剂腰痛脱然，觉 通体痛，再煎滓服，立起。寻骇问故？仲淳曰：此在《素问》‘木郁则达之’，故诸君不识耳”，此例 腰痛治法，与通常医籍所载迥异，同样说明缪氏长于“意治”、治法通权达变的特点。 但我们从事临床的同志，又不能一味地去追摹“意治”。重要的是，须有坚实的学术、临床 基础，须运用科学、辩证的思维方法，并应理解“法治”与“意治”的密切关联。即“意治”不能脱 离“法治”；“法治”在一定的辨证条件下，须以“意治”来加以体现，明·冯嘉会指出：“夫天下意与 法原自相持，意缘法以行，而后驭之精；法传意以出，而后垂之永。”这是对“意治”与“法治”关系 的精辟见解。 上述的“意治”案例，还启发医生在辨证中不可忽视“审因”。蔡京之便秘，因于肺气浊；李 夫人之腰痛，因于亡女，肝木抑郁。故前者清肺气之浊而用紫菀末；后者达肝木之郁，故着重用 疏郁缓痛治法。明代名医卢之颐指出医生于临证中宜防止“审因者略证，局证者昧因；知常而 不及变，循变而反舍常”之偏向。意谓医生在辨证中须注意审因，审因中又当具体辨析临床所 表现之不同证候。在治法上，既应“知常”（这是对医生诊疗的基本要求），又能“循变”（对医生 在证治方面的较高要求），而所谓“循变”并非唾手可得，它是在熟悉常法、思虑精审的基础上产 生的。 第五卷１３９ #### 四、活法巧治 尝读清代医家俞震《古今医案按·原序》谓：“孟子言‘梓匠轮舆，能与人规矩，不能使人巧’。 巧者何？变通之谓也。巧固不能使人，其实不出规矩，人可即规矩以求巧。……病不依规矩以 为患，医第循规矩以为治，常者生焉，变者死矣！转恨医之法未备也。不知法岂能备？要在乎 用法之巧耳。……闻之名医能审一病之变与数病之变，而曲折以赴之。操纵于规矩之中，神明 于规矩之外，靡不随手而应。始信法有尽而用法之巧无尽之也。”这段名言，对医者诊治病证有 很大的启发。清·赵濂《医门补要·自序》亦谓：“……法贵乎活，治贵乎巧……”这是因为通常医 者治病，大多熟悉常法，但欲更好地提高效应，尤当辨证精审，须识变法，掌握巧治，才能逐渐达 到“操纵于规矩之中，神明于规矩之外”的境界。如果仅仅满足于习用方药，则常常不免酿致误 弊。兹举数例古代名医在辨证治疗中识变、巧治的验案，以为临床者鉴。 （一）温疫脐下按痛 “汪石山治一人，年弱冠，房劳后，忽洒洒恶寒，自汗发热，头、背、胃脘皆痛；唇赤舌强，呕 吐，眼胞青色。医投补中益气，午后谵语恶热，小便长。初日脉皆细弱而数，次日脉即浮弦而 数。医以手按脐下痛，议欲下之。遣书来问。汪曰：此疫也。疫而兼感，内伤重、外感轻耳！脐 下痛者，肾水亏也。若用利药，是杀之也。古人云：疫有补、有降、有散，兹宜合补、降二法，用清 暑益气汤（《脾胃论》方）除苍术、泽泻、五味，加生地、黄芩、石膏，服十余贴而安。”（明·江《名 医类案》卷一“温疫”） 按：温疫而有脐下按痛，通常易被认为是实证而用下法。但因患者的明显诱因是在“房劳” 后，脐下虽痛而无其他阳明腑实见症，况有恶热、小便长等表证未除之征。故汪氏据证分析，指 出患者内伤重于外感。而“脐下痛”的辨证，当分虚实以确治法。此证结合溯因辨析，断为“肾 水亏”，可谓独具慧眼。然温疫有肾水亏者，又不宜用群队滋腻、补肾之品，故以李杲清暑益气 汤加减。重在清热生津、益气阴，其中生地有明显清热、滋肾效能。 （二）肾虚头痛 “黄锦盛，头左大痛，医以为偏头风，凡疏风清火之药，服之其疼愈盛。观其脉盛筋强，纵欲 必多，以至水因下竭而火愈上炽，宜养肝以熄风，滋阴以潜阳。仿济阴、复脉之例，参入（喻）嘉 言畜鱼置介之法。予何首乌、阿胶、胡麻、麦冬、白芍、菊花、桑叶、牡蛎、龟板，药下其痛立止。 惟其房劳不节，加以服药不坚，宜其愈而复发也。凡阴虚头痛之证，法当准此。”（清·谢星焕《得 心集医案》卷一） 按：此案以偏头痛为突出主证，他医用疏风清火之剂，属于习用常法。但服之愈甚。谢氏 抓住患者“纵欲”之内因，断为肝肾阴虚，其治揉合诸法，重在“养肝以熄风，滋阴以潜阳”。证治 投契，故获捷效。 须予说明的是，肾虚头痛，其临床表现亦殊不一致。如明·李中梓诊“少宰蒋恬庵，头痛如 破，昏重不宁，风药、血药、痰药久治无功，……（脉）尺微寸滑”（见《医宗必读》卷八）。李氏诊为 “肾虚水泛为痰”，予地黄１２克，山药、丹皮、泽泻各３克，茯苓１０克，沉香２６克，日服４剂，两 第五卷１４０ #### 天后，头痛减去十之六七，“更以七味丸人参汤送，五日其病若失”。此案前医以风药、血药、痰 药治疗，均属世医治头痛习用常法，因未能精审得病之由，李氏据脉析证，基本上以六味地黄丸 或七味都气丸加减取效。由此可见，对于一些因证不易审辨的患者，重视脉理的分析尤关紧 要。 （三）痢疾用补 “淮安郡候许同生令媛，痢疾腹痛，脉微而软。余（李中梓自称）曰：此气虚不能运化精微， 其窘迫后重者乃下陷耳。用升阳散火汤一剂，继用补中益气汤十剂而愈。”（《医宗必读》卷七） “吾邑陆炳文，本富家子，年三十岁。时七月间患血痢，日夜百余度，肚腹疼痛。医悉用芩、 连、阿胶、粟壳之剂，皆不效。其病反剧，家人惊怖。邀老医刘宗序脉之，曰：脾胃受伤，若用寒 凉，病安得愈。投以四君子汤加干姜、附子，其夕病减半，旬日而愈。或问其故。刘曰：病者夏 月食冰水、瓜果太多，致令脾家伤冷，血不得于四肢百脉，渗入肠胃间而下。吾所用附子、干姜， 补中有散，其所伤冷毒，故得愈也。王汝言《（明医）杂著》有云：芩、连、芍药，为痢疾必用之，岂 其然乎！”（明·俞弁《续药说》卷六“脾胃伤冷”） 按：痢疾治法，率多选用芩、连、木香、芍药、白头翁、马齿苋、葛根、秦皮等药，此属常法。然 又不能遇痢即予套用，当须细辨酌治。李中梓经治案，脉微而软，证由气虚下陷。初用升阳散 火汤，后用补中益气汤。此二方本非用于治痢，以其脾虚气陷，抑遏阳气于脾土，故用之。刘宗 序所治血痢案，因伤于冷毒所致，更不宜用芩、连等寒凉之品。遂以四君加姜、附，温中兼散，使 “日夜百余度”之重症血痢得以治痊。 （四）心脾痛 胁痛 “江南（即江）治一妇，患心脾痛，弱甚。医以沉香、木香磨服之，其痛益增；且心前横 痛，又兼小腹痛甚。其夫灼艾灸之，痛亦不减。江以桃仁承气汤去芒硝投之，一服而愈。” “虞恒德治一人，年四十余。因骑马跌仆，次年，左胁胀痛。医与小柴胡加草龙胆、青皮等 药不效。诊其脉左手寸尺皆弦数而涩，关脉芤而急数，右三部唯数而虚。虞曰：明是死血证 ……用抵当丸一剂，下黑血二升许，后以四物汤加减调理而安。”（以上二案均见《名医类案》卷 六） 按：心脾痛主要指胃痛（或泛指上腹痛），胃痛在临床多用疏肝行气、温胃和中等法。此案 之所以用桃仁承气汤去芒硝者，以其用行气药和温灸法，治不对证，而更兼“小腹痛甚”，是为蓄 血之征，故用之。此法与通常所见心脾痛治法不同，主症虽为心脾痛，而治疗的着眼点则在“小 腹痛甚”。疏方又与一般实证心脾痛有别。案２“胁痛”，当从脉诊中悟其治法。特别是左手脉 有涩芤之象，主失血、血少；断其为死血者，以其有跌仆伤损史。故不宜以一般胁痛所常用的柴 胡、青皮等疏肝利气之品与治。按抵当丸原治下焦蓄血证，虞恒德借以疗胁下死血。鉴于患者 脉现芤象，明示失血之征。故于下瘀血后改用四物汤加减以养血柔肝。治法标本兼顾，层次井 然。 （五）肝病 胁痛 “余尝治钮村学博德厘之室人，肝痛脉虚，得食稍缓。用北沙参、石斛、归须、白芍、木瓜、 甘草、云苓、鳖血炒柴胡、橘红，二剂，痛止后，用逍遥散加参、归、石斛、木瓜调理而愈。”（《冷庐 第五卷１４１ #### 医话》卷三“肝病”） 按：不少医生遇肝病、胁痛患者，辄喜用疏肝利气之品。我在青壮年时期治肝炎胁痛也常 用柴胡疏肝汤加减，有时服药一二剂，疼痛即可有所缓解。但有些患者初服有效，嗣后复发，甚 至胁痛愈甚。初不甚悟其谛理，后经业师秦伯未先生指点，加之阅历之增长，才对肝病的治法 有较深刻的领会。我十分赞赏陆定圃有关肝病用药的见解。他说：“盖此证初起即宜用高鼓峰 滋水清肝饮、魏玉璜一贯煎之类稍加疏肝之味，如鳖血炒柴胡、四制香附之类。俾肾水涵濡肝 木，肝气得舒，肝火渐熄而痛自平。若专用疏泄则肝阴愈耗，病安得痊？”（见《冷庐医话》卷三》 是故肝病而肝区疼痛者，不宜浪用香附、青皮、枳壳、豆蔻，亦不宜施以大剂龙胆草苦寒泻肝之 品。 （六）潮热咳血缘于表热内陷 “徐晓窗，年逾五十，形伟体强，忽患潮热咳血，楚南诸医，咸称血因火动，迭进寒凉，渐至胸 紧头痛，不能自支，于是检囊归家，坐以待毙！延医数手，无非养阴清火；迨至饮食愈减，咳红日 促。余（谢星焕自称）按脉象，紧数之至。且病经数月而形神未衰，声音犹重；肌肤虽热而厚衣 不除，久病面色苍黑，额痛时如锥刺。内外谛审，并无内伤确据，一派外感阴证。伏思表邪入 阴，扰乱营血，必当提出阳分，庶几营内可安。乃以参苏饮除半夏，加入止嗽散与服二剂，助以 热粥，始得微汗；似觉头疼稍减，潮热颇息。以后加减出入不越二方，或增金钗、麦冬；或参泻白 散。调理一月，药仅十服，沉疴竟起……”（《得心集医案》卷一） 按：潮热咳血，多被看作是阴虚内热，并每以滋阴清肺为治疗大法。此案前经数医悉用寒 凉，经谢氏详审辨证，确认并非内伤之证。案中标示患者脉象紧数，虽热而厚衣不除，兼有头痛 等证，是为表热未除，热邪陷于营阴而致潮热咳血。与平素多见之阴虚潮热、血因火动者迥异。 （七）盗汗因于肝胆有火 “壬申状元泰涧泉，三年盗汗，每寤衣被俱湿；饮食起居如常，经数十医不效。时余（指清· 吴篁池）在都，因来就视。余诊之，六脉如丝，却悠扬无病，惟肝脉中取弦实。余曰：公之脉，六 阴脉也。脉无他异，惟左关弦耳，此肝胆有火。……用小柴胡汤加当归、生地、丹皮、经霜桑叶， 不数剂而痊。”（清·沈源《奇证汇》卷六） 按：盗汗多属阴虚。此案经数十医治疗不效，案中虽未备述，恐亦不越滋阴、敛汗等治法。 此案有两点须予注意：其一，盗汗的程度是“衣被俱湿”，汗出量较通常久病盗汗者为多；其二， 脉现弦实（特别是肝脉），这与阴虚盗汗所常见的细数脉有较明显的区别。 （八）“督脉失权”所致之五更泻 “吴乐伦乃室，年近四旬。素患小产，每大便必在五更。服尽归脾、四神、理中之药，屡孕屡 堕，大便仍在五更。诸医连进四神丸，不仅解未能移，并且沉困更甚。商治于余（谢星焕自称）。 诊毕，乐兄问曰：控荆虚不受补，将如之何？余曰：此乃八脉失调，尾闾不禁，病在奇经。……诸 医丛事脏腑肠胃，药与病全无相涉，尝读《内经·骨空论》曰：督脉者，起于少腹以下骨中央，女子 入系廷孔。又曰：其络循阴器，合篡间，绕篡后，别绕臀。由是观之，督脉原司前后二阴。尊阃 督脉失权，不司约束，故前堕胎而后晨泻也。又：冲为血海，任主胞治。治之之法，‘惟有斑龙顶 第五卷１４２ #### 上珠（斑龙为鹿之代称，斑龙顶上珠即鹿茸），能补玉堂关下穴’。但久病肠滑，恐难以尽其神 化，当遵‘下焦有病人难会，须用（禹）余粮赤石脂’，如斯处治，丝毫无爽。五更之泄，今已移矣； 十月之胎，今已保矣。……《内经》一书，可不读乎！”（《得心集医案》卷五） 按：五更泄泻，多属命火式微或脾肾两虚之病理，故世医多以四神、附子理中辈加减与治。 此案以上法数治不效，且有“屡孕屡堕”之候。谢氏认为“乃八脉失调，尾闾不禁，病在奇经”，与 一般所见之五更泻病理有异。立方用鹿茸以峻补奇经及脾肾；因患者久病肠滑，须加用赤石 脂、禹余粮。经治后，泄泻获痊，胎孕得保。综观此案，其论病及施治方药，颇能增长医者之见 闻；对今人之泥学古方者，也有一定的启悟。 （九）肠风因于内伤寒凉太过 “周慎斋治一人，患肠风。血大下不止，头晕倒地，三四年不愈，皆曰不可治。周诊脉左手 沉细，右手豁大。此因内伤寒凉太过，致阳不鼓，故右脉沉细，血不归络；火浮于中，故尺脉豁 大。用补中益气汤十贴；再用荆芥四两，川乌一两，醋面糊丸，空心服，愈。”（俞震《古今医案按 选》） 按：肠风多因外风入客或内风下乘所致。其治疗常法，外风宜槐角丸（《寿世保元》方）、脏 连丸（《外科正宗》方）、柏叶汤（《寿世保元》方）；内风为主多宜用胃风汤（《和剂局方》方）加减。 此案“因内伤寒凉太过”，故不宜再施凉血、祛风、清肠之味，方用补中益气汤为主，这是肠风病 证的一种特殊治法，后以荆芥、川乌制丸（即“乌荆丸”）治之而愈。乌荆丸与脏连丸为寒热霄壤 对恃之方，以其恰合病机，故获神效。 （十）淋证由于败精留塞所致 “杭州赵芸阁……其戚有为医误治，服利湿药以致危殆者二人，皆赵拯治获痊。其一患淋 证，小便涩痛异常，服五苓、八正等益剧。赵询知小便浓浊，曰败精留塞隧道，非湿热也。用虎 杖散入两头尖、韭根等与之，小便得通而愈……”（《冷庐医话》卷三） 按：由于淋证多属下焦湿热，用五苓散、八正散早被视为常法。但此案病理属“败精留塞隧 道”，方用《证治准绳》虎杖散（即单味“虎杖”）加两头尖、韭根等以泄浊通闭，在治法上可谓异军 突起。 五、“冬虫夏草”题外谈 生物界有些现象常常是异乎常理地奇怪。了解这些奇怪的现象，不但能够开拓知识境界， 而且有时还能从中得到不少启发，“冬虫夏草”就是一例。 “冬虫夏草”是一味比较常用的中药，简称“虫草”。相传，都说它“冬在土中，身活如老蚕， 有毛能动，至夏则毛出土上，连身俱化为草，若不取，至冬俱化为虫”（清·吴仪洛《本草从新》）。 对于这种说法，从前我一直是不相信的。因为我读过几本《生物学入门》一类的书，知道生 物进化的历史漫长得惊人，知道从动物到植物，又从植物到动物这么来回折腾，漫说一年，就是 千百年也是不可能的。因此，碰到有人说起“冬虫夏草”，我常是在心底暗笑别人的无知，毫不 怀疑地认定那是“无稽之谈”。 第五卷１４３ #### 最近读了一些科学著作，谁知无知的竟是我，而不是被我暗笑的别人。 根据近代生药学的研究，“虫草”是一种“虫菌复合体”。在冬季，一种属于真菌类子囊菌纲 的菌丝侵入寄生于某些鳞翅目昆虫的幼体中，菌丝为了生长繁育，就吸取这种虫体内的养料， 直到幼虫整个体腔都为菌丝所充填而死。春季，细菌长出棒状菌座（即子实体），穿出幼虫的头 部，并伸出于泥土之外。到了夏天，这种草苗长约３ｃｍ左右。怎想到，“无稽之谈”竟是有根有 据的！ “知之为知之，不知为不知，是知也”，２０００多年前孔老夫子这句话是说得高明极了。但 是，在纷纭复杂的具体事物面前，人们常常不容易知道自己究竟是“知”呢还是“不知”。我们总 是比较容易过高地估价自己对于客观事物的了解，容易相信自己主观上的聪明、知识和经验， 因此也就容易不自觉地“强不知以为知”，总以为自己对，而别人不对。我过去认为“冬虫夏草” 之说是“无稽之谈”，就是一个例子。 然而，话还得说回来，“冬虫夏草”之说，本来也自有它不够科学的地方。例如说它“连身俱 化为草”，好端端的一只虫会变成一株草，这么离奇，有一点科学知识的人，自然很不容易相信。 实际上，在长出“草苗”以后，虫体还存在，是寄生的菌丝吸取了虫体内的养分和长满了虫的躯 体，把虫涨死了。这时虫体外形像老蚕，呈淡棕色或黄褐色，背部有多数横皱，胸部有足四对。 只不过有些地方采“虫草”是在春季积雪未化之前，当时只有“草苗”露在雪面，看不见虫体罢 了。就是这些说得不很妥切的地方使我长时期不相信。 在别的问题上，类似这样的情况，常常也正是我们容易自以为是的地方。对于显然是正确 的意见，一般说来，我们是容易接受的。对于一些很明显的使人觉得不容易判断是非的意见， 我们也常常会谨慎从事，下功夫去弄清楚。独独对于那些貌似荒诞，实际上却包含着真理或部 分真理的意见，我们却容易凭着自己的一知半解，轻易地否定它———把正确的和不正确的部 分，一古脑儿地都否定了。 达尔文说过：“多少年来，我守着一条戒律，就是凡所见所闻与我得之结论略有不同的，必 记载之。据我的经验，我最容易忘记的东西，就是这些东西。”达尔文在这里说的是对待不同意 见的态度，我看是很好的一句话。不同的意见，特别是那些貌似错误的不同意见，常常正是我 们最容易忘记，最容易轻易否定的东西。怎么办呢？首先还是思想上要谦虚些再谦虚些，方法 上多作调查研究。 经验方 一、润腑通幽丸 组成：当归４５克、熟地３６克、川芎３０克、桃仁４５克、瓜蒌仁３６克、火麻仁６０克、郁李仁 ３６克、川厚朴２４克、枳实２４克、肉苁蓉４０克、紫菀３６克、羌活３６克。 功用：养血润燥，行滞通便。 第五卷１４４ #### 主治：中老年习惯性便秘（阴血虚，肠道燥热）。 加减法及制药用法：若大便细硬，或如羊粪状，上方减羌活、厚朴，加元参４５克、麦冬４５ 克、熟大黄４０克；平素兼有口苦、口干、溺黄者，去肉苁蓉、羌活，加黄芩４０克、黄连３０克；肥 胖、气虚患者，去厚朴，加炙黄芪６０克、白术３６克；兼有腹胀、嗳气，欲便而不易便出者，去熟 地、郁李仁、羌活，加槟榔４０克、熟大黄４０克、木香２０克。 上药共研细末，炼蜜为丸，丸重６克，每服２丸，１日２次，温开水（或调蜜）送服。 二、鸡苏饮子加减方 组成：鸡苏１５克、生地３０克、生石膏（先煎）３０克、竹叶１２克、通草１０克、瞿麦１５克、镜面 草３０克。 功用：清利凉血，止血消炎。 主治：尿血、尿痛。 用法：水煎服，１日１～２剂（视尿血程度而定）。 三、治痫效方 组成：生牡蛎（先煎）３０克、生龙齿（先煎）２４克、白矾（先煎）８克、赤白芍各１２克、黄郁金 １２克、僵蚕６克、竹茹１０克、胆南星１０克、远志１０克、菖蒲１０克、琥珀末（分冲）１２克（此为成 人剂量）。 功用：潜镇疏郁，豁痰开窍，宁神止痫。 主治：癫痫频作。 加减法：因于外伤颅脑后发病者，宜加丹参、红花、生蒲黄（或用蒲黄研末，分冲）；痰盛者， 加礞石、天竺黄、化橘红。 四、疏风止搐散 组成：荆芥１２克、防风１０克、当归１２克、杭芍１５克、川芎１２克、生龟板（先煎）１２克、生牡 蛎（先煎）２４克、炙黄芪４５克。 功用：疏风养血，滋阴潜阳。 主治：产后受风，搐搦不止。 用法：水煎服（宜浓煎，１日服２剂，每隔４小时一服）。 五、清和汤 组成：银花１８克、元参１８克、当归１２克、赤白芍各１２克、川芎１２克、鸡血藤１２克、川牛 膝１０克。 功用：清热解毒，和营通络。 第五卷１４５ #### 主治：血栓闭塞性脉管炎（脱疽）。 用法：水煎服。 说明：《验方新编》载述治“脱疽”方共四味药，即银花、元参、当归、生甘草。原书并无方名， 后世名之曰“四妙勇安汤”。清和汤即此方去甘草，加赤白芍、川芎、鸡血藤、川牛膝诸药，以加 强和营通络之效能。脉管炎疗程较长，宜坚持服用取效。 六、连柏散 组成：川连、黄柏、竹叶各４０克，升麻３０克。 功用：清心、解毒、升提。 主治：口疮。 用法：上药共研细末，混匀，餐后以４克开水冲化，待稍温，于口中含后饮服，１日３次。 （邱德文 编） 第五卷１４６ #### 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
