规培医生常用的病历书写模板

患者因睡眠不佳后出现头痛症状，疼痛性质为钝痛，主要位于后枕部，呈阵发性发作，每次持续约分钟。紧张时疼痛加重，休息后则可缓解。患者无视听幻觉、视物模糊、恶心呕吐等伴随症状。患者既往有高血压和冠心病病史，因此进行了血压监测和头颅CT检查。目前，患者已遵医嘱卧床休息，并给予必要的对症处理，我们将密切监测患者的生命体征变化。

患者自述昨日腹泻多次，排出的粪便呈糊状，无腹痛腹胀及恶心呕吐症状。查体未见明显压痛和反跳痛。患者自述有进食不洁食物史，考虑诊断为胃肠道功能紊乱。已给予口服双歧杆菌调整肠道菌群，必要时服用蒙脱石散止泻。同时，完善了粪便培养、血常规、C反应蛋白及降钙素原等检查以排除肠道感染可能。

患者近周内在活动后出现心前区压榨样疼痛，阵发性发作，每次持续0-5分钟。疼痛在活动或紧张时加重，休息后可缓解。患者否认糖尿病和高血压病史。已安排监测血压、检查心功酶心肌二项、心电图和心脏彩超等进一步明确诊断。

某日某时某分接到检验科危急值报告，提示血钾偏低。我们立即床旁查看患者，发现其生命体征平稳。床旁心电图提示异常情况，但神经系统检查未见异常。根据危急报告，我们给予患者口服及静脉补钾治疗，并详细告知患者家属相关情况。患者血钾偏低可能随时发生心律失常或猝死等意外情况，但经过积极治疗和密切观察，已逐渐稳定病情并定期复查血钾水平。

在胃肠镜检查前需进行一系列准备工作以确保检查顺利进行并保障患者安全与舒适度。这些准备工作包括饮食控制、肠道准备、药物使用及必要的健康评估等环节。通过规范化的准备措施能够提高检查效率与准确性并为后续治疗提供有力支持。患者近一年来便秘与腹泻交替出现，偶尔还会解血便，为了排除消化道肿瘤等恶性疾病，今日上午患者口服了复方聚乙二醇进行肠道准备，下午将前往胃镜中心接受电子胃镜及结肠镜检查。由于患者患有糖尿病等基础疾病，已停用胰岛素，我们将密切监测血糖情况，以防低血糖的发生。待检查结果出来后，我们将根据情况调整下一步治疗方案。此外，患者的今日体温在正常范围内波动，复查的相关实验室炎性指标显示有所好转，这表明当前的抗感染治疗有效。我们将继续严密监测患者的病情变化，并动态复查相关指标。同时，我们会指导患者加强肺功能锻炼，以促进病情的恢复。

在辅助检查方面，主治医师查房后表示患者病情较前明显好转，将继续当前治疗。我们要求患者适当活动，以防止深静脉血栓等并发症的发生，并密切观察患者的病情变化。

我们将继续完善患者的相关辅助检查，待检查结果回报后，将再次评估患者的病情，并拟订下一步治疗方案。同时，我们也将注意维持患者的水电解质及酸碱内环境稳定，及时处理患者的不适主诉。对于长期卧床的患者，我们将采取气压治疗和肝素等措施，预防深静脉血栓的形成。此外，我们还将